ECCO会议播报第27篇

ECCO会议专题:溃疡性直肠炎-单独的疾病类型？

欧洲炎症性肠病大会（ECCO）是世界领先的炎症性肠病(IBD)学术大会，年有超过全球87个国家的多名IBD相关学者参会。

第十五届ECCO学术大会，将于年2月12-15日在奥地利维也纳举行。会议主题是“IBDBeyond”。

ECCO大会组委会设置了很多非常有含金量的学术主题，邀请国际知名的专家学者进行大会发言和研究报告。

大会第二个学术时段的主题是：Whenlocationmakesthedifference（部位不同，结果不同？）

（日程信息来自ECCO网站）

这一时段第3个口头报告来自英国的T.Raine教授，报告题目是：Proctitis-alonelydisease?

下边带来Dr.X的听课笔记：

症溃疡性直肠炎:一种单独的疾病类型？

T.Raine教授

（图片来自ECCO网站）

首先，我们先来看看一个真实的患者是如何看待直肠炎的：

“多少年以来，我一直很难接受别人对我说：这仅仅是直肠炎而已或者直肠炎患者的症状较轻。我二十多岁的生活一直很艰难，我每次都必须着急地跑去厕所，所以我的活动范围都是围绕着厕所“

“当疾病发作时，我常常无法与朋友一起出门，无法工作，甚至无法离开家。我的直肠炎不仅仅是身体上的伤害，同时也给我带了很大的负面心理影响“

从医生的角度，我想这位患者说的没错，直肠炎并不仅仅是一个直肠炎症这么简单。

首先，直肠炎症会诱发敏感的盆腔神经信号，经由内脏传入中枢神经系统产生疼痛。另一方面，直肠炎症会影响直肠肛门抑制性反射，使得患者无法精密控制直肠内、外括约肌，不能控制排便。

这对患者的生活质量意味着什么？

近期发表的一项研究，分析了不同病变部位UC患者的残障指数（Disabilityindex），结果显示直肠乙状结肠（E1）、左半结肠（E2）和广泛结肠炎(E3)、患者的生活质量和残障程度并没有显著差异。

从经济学和疾病负担的角度来看，与病变更广泛的UC患者相比，直肠乙状结肠炎（E1）患者的直接医疗花费较低，但是间接经济损失（旷工、失业等）更高。所以在总体花费方面直肠乙状结肠炎（E1）患者与广泛结肠炎患者没有显著差异，具有相同水平的疾病负担。

直肠炎并不是一个静止的疾病状态，而是有可能随时间不断延伸和发展。因此有人认为直肠炎可能属于结肠炎的一种早期病变形式。

年发表的一项研究显示，UC患者诊断时直肠乙状结肠炎（E1）的比例接近50%，左半结肠炎（E2）和广泛结肠炎（E3）各占25%左右。

随着时间推移至30年后，病变范围出现了明显的近端延伸，广泛结肠炎发展为50%左右，直肠炎患者比例仅占20%。

而年一项欧洲队列研究，分析了UC患者全结肠切除手术的原因和风险因素。结果显示病变部位局限患者（直肠/乙状结肠炎和左半结肠炎）如果发生疾病范围延伸，结肠切除的风险是最高的。比诊断时就表现为广泛病变的患者手术风险更高。

大量研究均报道了局限性UC患者的病变范围延伸。

综合进行Meta分析发现，局限性UC患者并不按范围延伸到全结肠的5年发生率为17.8%，10年发生率高达31%。同时发现美国UC患者病变延伸的风险比欧洲患者高，与老年患者相比年轻患者（＜18岁）疾病延伸风险更高。

如果我们把所有研究按照时间排序，可以发现从年代到年代，UC患者局限病变延伸的风险并没有发生变化。这提示近几十年UC治疗模式的巨大变化似乎并没有影响UC病变的近端延伸。

那么我们应该如何治疗直肠炎呢？首先来看看我们现在有什么治疗选择。

5-氨基水杨酸（5-ASA）直肠栓剂可以诱导直肠炎缓解，目前已经有很多证据支持。此外，还有5-ASA直肠栓剂和口服制剂的“头对头“比较研究，结果显示在治疗2周和4周，无论是症状缓解、内镜缓解和组织学改善方面，直肠栓剂均显著优于口服5-ASA。真实世界的大型队列研究也显示，5-ASA栓剂治疗直肠炎的临床获益，显著高于口服或灌肠制剂。

直肠栓剂对于直肠炎患者来说可能是最方便和容易接受的治疗方式，但是研究显示目前5-ASA栓剂在直肠炎的治疗中使用相对不足。

接下来看看局部激素治疗。早在年的一项小样本研究已经报道，局部泼尼松对于直肠炎治疗的有效率高达87%。第二代局部激素药物是布地奈德，研究显示布地奈德对直肠炎的疗效呈现出明显的剂量-疗效关系。

比较局部5-ASA和局部激素对直肠炎的诱导治疗的效果，目前不同的研究结果并不完全一致。总体来看局部5-ASA的效果似乎稍稍优于局部激素治疗。

近期的一项研究比较了不同的局部疗法对于直肠炎的疗效，包括不同剂量布地奈德、5-ASA栓剂、5-ASA栓剂+低剂量布地奈德联合治疗。结果显示低剂量布地奈德的疗效稍差，其它3种治疗方案的效果相当。

但是对于直肠炎维持治疗，情况与诱导治疗大不相同。研究显示之前已经诱导缓解的直肠炎患者，每周3次5-ASA栓剂可以有效维持直肠炎缓解，但是布地奈德用于直肠炎维持治疗的效果与安慰剂并无差异。

那么美莎拉嗪（5-ASA）是否可以改变直肠炎的疾病进程呢？年一项研究对比了直肠+口服5-ASA和单独直肠5-ASA治疗直肠炎的结果，分析发现治疗2个月的临床缓解率并没有显著差异（p=0.78）。但接受联合治疗的患者6个月疾病延伸的发生率，显著低于单独直肠5-ASA治疗的患者。

这提示口服+直肠5-ASA联合治疗方案，可能有额外的改变长期疾病进程的效果。

基于目前的研究结果，我们可以优化现有策略，更好的治疗直肠炎。

对于确诊的溃疡性直肠炎患者，首先使用局部5-ASA（至少1g/天），如果应答不充分可以联合口服5-ASA（≥3.6g/天）。诱导缓解的患者继续使用5-ASA维持治疗。

如果栓剂+口服5-ASA联合治疗不能诱导缓解，则添加局部糖皮质激素（布地奈德）治疗。应答不充分可以进一步添加口服糖皮质激素治疗。成功诱导缓解的患者，停激素继续使用5-ASA维持治疗。

如果使用了口服激素依然不能成功诱导缓解，或者诱导缓解后无法撤停激素，则患者属于难治性直肠炎。

这时需要重新评估患者的严重程度，检查患者治疗的治疗依从性。同时需要重新考虑诊断是否正确，比如与克罗恩病直肠炎、放射性直肠炎、CMV直肠炎、化学性直肠炎、性病性淋巴肉芽肿相鉴别。

对那些真正的“难治性直肠炎“患者，我们还有哪些治疗选择呢？目前可以使用的药物不多。

首先来看传统的免疫抑制剂，目前仅有非常有限的证据。年一项回顾性研究显示，25例难治性直肠炎缓解接受硫唑嘌呤（AZA）治疗，其中10例患者观察到治疗3-9个月有获益，5例患者获得了更长时间的持续改善。

抗-TNF药物治疗难治性直肠炎，之前一项回顾性病例系列研究显示，77%的患者获得短期的临床应答，但随着时间推移发现很高比例的失应答。

23%完全对抗-TNF药物治疗无效的难治性直肠炎患者，使用第二种抗-TNF药物的应答率不足25%，而使用其它作用机制药物维多珠单抗（Vedolizumab）的应答率超过80%。

除了免疫抑制剂、抗-TNF药物和维多珠单抗之外，还有一些潜在的治疗选择，例如有机砷化合物、局部他克莫司，显示对极度难治性直肠炎的疗效优于安慰剂。

另外，小样本对照试验显示，中国传统草药“锡类散“可用于治疗难治性直肠炎，诱导并维持缓解的疗效优于安慰剂。

除了药物治疗外，难治性直肠炎患者也可以考虑手术治疗，但通常作为最后的治疗选择。未来需要更多的随机对照研究，来验证手术治疗对于难治性直肠炎患者的获益。

关于难治性直肠炎的治疗，目前的研究存在明显的问题。几乎所有治疗UC的药物临床试验，均排除了局限性直肠炎的患者。当我们在clinicaltrails.gov网站检索“溃疡性结肠炎“会发现有项I期-III期的临床研究，而同期针对溃疡性直肠炎”患者的临床试验仅有1项。

所以临床试验中排除直肠炎患者是不合适的。

总结：

(本文仅供个人学习)

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