经常出现消化性溃疡背后原因不容忽视
消化性溃疡（PUD）是由于胃内环境失衡导致的胃及十二指肠的疾病（图23-2）。《急诊危重病学（第2版）》对消化道溃疡的常见原因进行了介绍。
H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂（PPI）和幽门螺杆菌的治疗降低了单纯性PUD的发病率和患病率。然而，PUD仍然是上消化道出血（UGIB）最常见的病因，美国每年有例患者因此住院。22%~59%的UGIB是由PUD引起的，其中绝大多数起初为十二指肠溃疡，而不是胃溃疡。由PUD引起的UGIB每年发病率为22/10万~57/10万。
由于十二指肠供血丰富，并且十二指肠动脉位于十二指肠球后壁，消化道（GI）出血来源于十二指肠相当常见。这是UGIB常见的表现。十二指肠球前壁大溃疡及胃小弯大溃疡的死亡率升高。
健康的胃及十二指肠黏膜表达环氧合酶（COX），此酶为前列腺素合成的限速酶。前列腺素能够保护黏膜层免受胃酸和胃蛋白酶的损伤。PUD的发病机制是由于胃酸或胃蛋白酶的过量产生，或者是COX抑制剂造成的黏膜保护因素的下降。过量的胃酸及胃蛋白酶冲破黏膜屏障，并减少黏液及碳酸氢盐的分泌。
非甾体消炎药（NSAID）能够引起黏膜下糜烂，抑制COX减少前列腺素生成，从而引起溃疡性疾病。PUD的发病率升高与美国NSAID使用率升高平行。目前认为NSAID的使用是UGIB最重要的危险因素。类固醇激素的使用也增加了溃疡形成的风险。
PUD另一个常见原因是幽门螺杆菌，一种革兰氏阴性菌，定植在胃黏膜层，它能够刺激胃酸分泌，释放促进溃疡形成的因子（如血小板活化因子和补体刺激途径因子）。大多数非出血性十二指肠溃疡（90%）和胃溃疡（75%）与幽门螺杆菌感染相关。因此，一项大型研究发现，45%的非静脉曲张性UGIB与幽门螺杆菌相关。
65岁以上的PUD患者中幽门螺杆菌阳性率为58%~78%。成功清除幽门螺杆菌后95%以上的溃疡能够愈合。目前公认的清除幽门螺杆菌的一线药物包括PPI、克拉霉素、阿莫西林、硝基咪唑类或甲硝唑，维持用药至少7天。如果将清除病原体作为溃疡治疗的一部分，那么幽门螺杆菌感染很少造成再发出血。
使用NSAID和幽门螺杆菌感染可将溃疡出血的风险分别增加4.9倍或1.8倍。如果既往使用NSAID，幽门螺杆菌的作用加重，UGIB风险随之增加，优势比为6.13。
高胃泌素分泌状态，如Zollinger-Ellison肿瘤是PUD不太常见的原因。吸烟史、酗酒、肝衰竭和药物使用（包括双磷酸盐和选择性5-羟色胺抑制剂）可能加重目前存在的溃疡，减少愈合，增加复发和穿孔的概率。
PUD患者典型的表现为餐后1~3小时间断发作的烧灼感或上腹绞痛，进食或抗酸治疗后缓解。持续性上腹痛提示溃疡穿破黏膜层。牵涉性背痛可能是胰腺炎症的表现。弥漫性腹膜刺激征及严重的腹痛是穿孔的征兆。大约5%的穿透性十二指肠溃疡侵蚀到腹膜腔，造成化学性腹膜炎。通常情况下患者可回忆起腹痛发生的确切时间，通常伴随心动过速，之后可出现脱水、发热及肠梗阻。立位胸片横膈下可见游离气体提示内脏穿孔。此并发症需要紧急处理，需要开始适当的液体复苏、疼痛管理以及外科会诊。总的来说，老年人胃穿孔的风险高。GI出血是65岁以上或合并并发症的PUD患者死亡的最常见原因。
由于胃内的酸性环境，PUD患者常见再次出血。酸促进黏膜糜烂，防止愈合、血栓形成和出血控制。20%的病例在内镜检查后再次出血。在未治疗情况下，再次出血的风险高达50%~90%。低血容量性休克提示预后较差。溃疡直径大于2cm增加再次出血及死亡风险。PUD并发严重出血的概率为19.4/10万~57/10万，合并穿孔的概率为3/10万~14/10万。PUD高龄人群的病死率可高达30%。
UGIB黏膜糜烂的概率为1%~31%，黏膜糜烂也是UGIB的常见原因。这些疾病表现为食管炎、胃炎、十二指肠炎或食管溃疡。发病机制及危险因素与PUD类似。食管炎或其他糜烂性疾病的研究队列缺乏标准化报道可能揭示了此类疾病的广泛程度。
应激性溃疡是黏膜糜烂性疾病的一种，在重症患者中需要重点提及。应激性溃疡为黏膜的损伤，在急诊室患者中并不常见，它是在生理需求增加及重症期间诱发的。大面积烧伤、创伤、颅内压升高、脓毒症及严重休克等疾病都是应激性溃疡的病因。
内镜研究证明ICU患者入院后有10%~25%会发生应激性溃疡，3天后ICU患者的发病率可达到90%。应激性溃疡形成的发病机制并不明确，但普遍认为应激性溃疡是由于交感神经活化、血管收缩及儿茶酚胺释放导致的内脏低灌注及再灌注不良造成的。同时可伴随发生肠道蠕动减少及保护性物质分泌减少。酸性环境增加促使这些表面异常进展为溃疡性病变。与PUD不同，幽门螺杆菌在应激性溃疡中的作用有限。
可以通过以下危险因素区别应激性溃疡的患者与典型的PUD急诊室患者：严重的持续性低血压或休克，使用大剂量血管活性药物，长期机械性通气，严重烧伤，尿毒症肾衰竭，鼻胃管置入大于6天，急性中枢神经系统（SNS）疾病，使用大剂量类固醇激素。当潜在严重临床问题解决后，应激性溃疡也可愈合。特殊的应激性溃疡包括Cushing溃疡和Curling溃疡。
血流动力学复苏至关重要。由于PPI能够降低溃疡再出血的风险，使用PPI是溃疡性疾病的标准治疗方法。一旦患者血流动力学复苏了，需要进行早期的食管胃十二指肠镜检查（EGD）。EGD可以证实PUD的诊断，同时可进行内镜下治疗止血，预防再次发生。与单独使用内镜检查相比，同时使用PPI和EGD减少了再出血的风险。
本文内容节选自《急诊危重病学（第2版）》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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