内镜在炎症性肠病中的角色

（本文摘自GIE中文版第5期，仅供医疗相关人士参考分享，不得用于其他目的）

审校：上海交通大医院消化科顾于蓓袁耀宗

内镜是炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）患者诊疗的基础，对于克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）的诊疗都是不可或缺的。内镜被用于初步诊断IBD、鉴别CD和UC、评估疾病累及范围和活动度、监测治疗反应、分析不典型增生和提供内镜下治疗。本文旨在对既往的美国消化内镜学会（AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy,ASGE）实践标准委员会指南进行更新，为内镜在IBD患者评价和管理中的应用提供使用策略。

回结肠镜检查

回结肠镜使我们能够直接观察直肠、结肠和回肠末端，并进行活检。一些前瞻性研究已证实，回结肠镜检查对于IBD患者而言是一种安全的操作，不良事件发生率低。对IBD患者实施内镜下操作的相对禁忌证包括重度结肠炎和毒性巨结肠。对于临床表现提示IBD的患者，只要没有禁忌证，就应当在初次评价中实施进镜至回肠末端的全结肠镜检查。应避免在检查前使用基于磷酸钠的肠道清洗剂和非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID），原因是二者均引起类似IBD的黏膜改变。理想情况下，应当在初次内镜下评价中对所检查肠段中的5个部位（包括回肠和直肠）取至少2份活检标本。

其他结肠炎患者可能具有类似IBD的临床表现和内镜下特征。这些结肠炎包括感染性结肠炎、药物诱导性结肠炎、缺血性结肠炎和憩室病相关性节段性结肠炎。单纯内镜检查在鉴别IBD与非IBD结肠炎方面的价值有限，需要获取额外的临床和组织学数据。

在患者进行治疗前从结肠镜检查中充分获取患者详细信息，对于鉴别CD和UC非常重要。因为一旦开始治疗，就可能使CD相对于UC的特征变得模糊，例如节段性结肠炎、炎症性改变的斑块状分布和直肠不受累。符合CD而非UC的最有价值的内镜下特征包括跳跃状病损（节段性结肠炎）、直肠不受累、回肠末端受累、发现肠腔内的瘘道口，以及肛门或肛周疾病。其他提示CD的内镜下特征包括阿弗他溃疡、深溃疡、波形溃疡和鹅卵石征。提示UC的内镜下特征包括临近肛管的弥漫性和连续性炎症、颗粒状、丧失正常血管形态、质脆、浅表性溃疡，以及分界线（即结肠近端的正常黏膜和异常黏膜之间的急剧转变）。狭窄性疾病在UC中较罕见，如果发现则提示CD或恶性肿瘤的可能性较大。不过，这些内镜下特征均对CD或UC均无特异性。

回肠镜检查是鉴别真正的CD回肠炎与伴倒灌性回肠炎的UC的基础。后者表现为固有层轻度混合性炎症浸润而无隐窝扭曲、萎缩或上皮改变。多达25%的UC伴全结肠炎患者会发生倒灌性回肠炎。提示倒灌性回肠炎的内镜下特征包括一段较短、连续的轻度炎症性回肠，无狭窄或明显溃疡，炎症似乎是结肠炎在盲肠的延续。提示CD回肠炎的特征包括弥漫性炎症、无全结肠炎、斑块状炎症、炎症严重程度高于盲肠炎，以及不连续性溃疡，或回肠末端或回盲瓣狭窄。

在右半结肠有UC而无其他异常的情况下，如果阑尾口周围存在炎症性改变（盲肠斑块或阑尾周围斑片状病灶），不可误诊为CD。盲肠斑片状病灶的临床意义尚不明确，前瞻性和回顾性研究均表明，有盲肠斑片状病灶的UC患者的缓解率、复发率和近端受累范围均与无盲肠斑块的患者相似。

结肠镜检查（联合其他诊断手段）可在大约90%的患者中鉴别CD和UC。无法归入这两种IBD主要类别之一的结肠疾病患者被称为未分类型IBD（IBD-U）。不确定性结肠炎这一术语仅被用于描述接受了结肠切除术并对切除标本进行病理学评价后仍无法分类的患者。在一项纳入超过例IBD患者、随访超过22个月的前瞻性研究中，指示结肠镜检查可以在89%的病例中准确鉴别CD和UC。在其余患者中，4%的诊断被纠正，7%仍被归类为IBD-U。在一项基于人群的多中心随访研究中，例患者中的例有5年随访临床数据，结果显示在最初被归类为UC或CD的患者中仅有9%改变了诊断。多项儿科研究报告的IBD-U患病率范围宽泛（5%~30%），这被认为是分类标准不一的结果。

黏膜活检是可疑IBD患者内镜下评价的一个必要组成部分，而且可能是鉴别IBD和其他结肠炎病因所必需的。由于IBD是一种慢性疾病，慢性炎症的组织学特征有助于作出诊断。尽管没有任何单一病理学标准可确立IBD诊断，但活检标本是鉴别CD和UC、鉴别IBD和其他结肠炎（例如急性自限性结肠炎）所必需的。

在初次内镜诊断评估中，应当从病变和外观正常的黏膜均取标本。来自不同部位的活检标本应当分别标注。提示慢性病变的特征包括结构紊乱、基底浆细胞增生、固有层细胞数增加、幽门腺化生，以及左半结肠潘氏细胞化生。宏观和微观正常黏膜的跳跃状分布支持CD的诊断。虽然上皮样肉芽肿的存在提示CD，但肉芽肿并非CD的特异性病理改变，而是也存在于与隐窝损伤、结核、真菌和细菌感染、改道性结肠炎、结节病和异物反应相关的UC等其他疾病。仅有固有层肉芽肿（与隐窝损伤无关）支持CD的诊断。在内镜下活检标本中，肉芽肿的检出率为13.6%~55.6%不等。如果从溃疡和阿弗他糜烂的边缘取活检标本，则肉芽肿检出率更高。

在UC中，内镜下炎症根据累及范围可分为直肠炎、左半结肠炎（炎症在脾曲远端），或广泛结肠炎（炎症在脾曲近端）。这一分类系统得到了修订版蒙特利尔分类（表2）的支持。大约20%~50%的成人UC患者可肉眼观察到直肠炎或左半结肠炎向近端扩展。超过80%的UC患儿在初次结肠镜检查中可发现广泛炎症。然而，没有内镜下炎症并不一定意味着不存在组织学炎症。与组织学检查相比，结肠镜成像可能低估疾病累及范围。取黏膜活检标本可能是确定结肠炎症累及范围所必需的，而后者有助于判断预后、指导适当的药物和手术治疗，以及对不典型增生进行风险分层。

目前有多种基于临床症状或内镜下表现的成人IBD患者疾病活动度评分。迄今为止，现有的成人症状评分与内镜下炎症程度，以及临床缓解与黏膜愈合之间的相关性均较差。内镜检查可能有助于预测对强化药物治疗或外科干预的需求，而且已经确立了在CD术后监测中的地位。对UC、CD以及术后CD的内镜评分系统，有助于报告内镜下表现和评估疾病严重程度（附表A~E，可在







































白癜风治疗用什么方法好
北京中科医院电话

转载注明： http://www.hweas.com/zlfa/1723.html

• 上一篇文章： 健康阳光八点半王琪羊肉原来有这
• 下一篇文章： 健康头条胃癌高危人群体检，胃镜检查很