患者，许XX，女，27岁。年8月底皮肤巩膜黄染起病

既往体健

基线检验与检查

肝功：ALTu/L，AST97u/L，TBIL76.3umol/L。彩超：肝内外胆管扩张，胰管扩张，胆囊增大。

CT：

??MRI：十二指肠乳头部异常信号并肝内外胆管及胰管扩张。

ERCP：置入塑料支架，术中活检。

PET-CT：十二指肠壸腹部代谢活跃灶，腹腔及腹膜后多发肿淋巴结考虑转移

病理：ERCP活检病理：(十二指肠乳头)腺癌，免疫组化，CK(+)，CEA(+)，Ki67(60%+)

左颈淋巴结穿刺活检：腺癌浸润或转移，免疫组化：CK(+)，CK20(+)，Villin(+)，TTF-1(-)，ER(-)，PR(-)，Her-2(2+)，CD56(-)，Syn(-)，Ki-67(50%+)。

分子病理：EGFR18，19，21，20外显子均未见突变。血肿瘤标记物：不高。

诊断：1.十二指肠壶腹部乳头状腺癌IV期（左颈部腹腔腹膜后并多发淋巴结转移）2.阻塞性黄疸（ERCP支架置入后）

目前情况：ERCP支架置入后，黄疸消退肝功正常，PS0-1分，一般情况好。病理会诊及基因测序中。

目前治疗：奥沙利铂mgd1d2，替吉奥40mgBidd1-14第一周期化疗进行中，有消化道反应。

请各位专家教授讨论：

1，内科治疗策略（化疗）？

2，基因靶点检测与分子靶向治疗？

3，免疫治疗？

4，放疗与微创的临床价值？手术？

5，中医中药与改善生存质量？

6，如何做到精准治疗？

7，各种方法如何科学联合？

.......

附

庞春教授意见：

诊断应该没有问题，病理支持。已经出现远处淋巴结转移，手术切除适应症已经不存在。内镜下胆道支架已置入，解决了阻黄问题，如不合并胆道感染，这样就好。下一步是肿瘤内科治疗。大家都是大家，我在这里权当抛砖引玉，请同仁们交流指正。

马东阳教授意见;

患者当前诊断1.十二指肠壶腹部腺癌Ⅵ期（左颈部腹腔腹膜后多发淋巴结转移）2.阻塞性黄疸（ERCP支架置入后）

病史特点：1.患者年轻。2.恶性度高，肿瘤负荷大，确诊即多发转移。3.出现黄疸。4.壶腹部癌的治疗和胃，肠，胆，胰的治疗既有联系又有不同。

治疗：建议中西医结合综合治疗。

1.行FISH实验，确定Her-2若为阳性，可使用曲妥株单抗（赫赛汀）。

2.可酌情使用贝伐单抗（安维汀）。

3.K-ras基因野生型可考虑西妥昔单抗（爱比妥）

4.化疗：考虑患者年轻，肿瘤负荷大，若体质允许，肝功恢复良好，可应用含顺铂方案联合5-Fu，依立替康，羟喜，健择，多西他赛，等。及时评估疗效。但信心不足。

5.中药：柴胡，茵陈，虎杖，鳖甲，等软坚散结，利湿退黄，活血化瘀，健脾益气类中药，但受到患者食欲，进食能力限制。

6.中成药：八宝丹，红豆杉胶囊，博尔宁，片仔癀等，有时会收到意外疗效。

预后：预后不佳，预计生存期很难超过一年。个人意见：精选靶向治疗，适当化疗，4-6周期，中西结合，注重生活质量。此外，恒瑞公司国内原研抗VEGF新药阿帕替尼也可以考虑，但建议先从低剂量0.5／日开始服用，剂量逐渐爬坡。

张明智教授意见：

患者诊断为十二指肠壶腹部腺癌Ⅵ期（左颈部腹腔腹膜后多发淋巴结转移）。

目前主要是内科治疗。而壶腹部癌的内科既往常规化疗疗效很低，有效率在30%以下。铂类或伊立替康加替吉奥或希罗达可以应用。如果想出现奇迹，还要在靶向治疗和免疫治疗上做文章。可用蜡块测序，可以一次检测几十个基因的突变情况（每个基因的突变百分率都可显示），以指导靶向治疗。除已显示的Her-2可能为治疗靶点使用曲妥株单抗（赫赛汀）外，基因测序后可能有更多的发现治疗靶点。另外，免疫治疗。不同于过去的非特异免疫治疗，新一代的解除免疫抑制的PD-1最先在黑色素瘤上治疗效果很好，以后发现肺癌效果也好，去年ASCO会议报道大肠癌效果也不错。我们正在淋巴瘤上实验。我想此病人可以试用。目前有两个药物Opdivo：mg，RMB;40mg，RMB，3mg/kg，repeateverytwoweeks。Keytruda：mgRMB，2mg/kg，every3weeks。这两个药物在美国临床已上市，用在结肠癌。

其次，可以专门研制定制CART细胞精准治疗。最后，中西医结合辅助配合治疗。

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