历年考点精编之消化系统疾病上连
年
10月12日
第6章中西医结合内科学
第三单元 消化系统疾病（上）
一、急性胃炎
1.西医病因、病理引起急性胃炎的病因有很多，但归纳起来主要有急性应激、化学性损伤和细菌感染几类，临床上以急性应激为最主要原因。
急性应激包括严重创伤、大手术、严重感染、大面积烧伤、脑血管意外、休克和过度紧张等，其所致损害主要是胃黏膜糜烂和出血。一般认为应激引起交感神经和迷走神经兴奋，引起血管痉挛、收缩，造成胃黏膜的缺血缺氧。化学性损伤包括误服强酸强碱、烈酒、过冷、过热等刺激性食物或药物。其中引起急性胃炎最常见的药物主要是非甾体类抗炎药，它通过抑制环氧合酶导致前列腺素的产生减少而削弱其对胃黏膜的保护作用。细菌感染除幽门螺杆菌可引起急性胃炎外，还包括沙门菌、大肠杆菌等，通常因进食细菌或毒素污染的食物所致。急性胃炎的病理学表现为胃黏膜固有层炎症，以中性粒细胞浸润为主。
2.中医病因病机多种病因可引起本病，但以饮食伤胃、情志不畅为其主要发病原因。病位在胃腑，与肝脾有关。总由胃失和降，胃络受损所致。若胃热过盛，热迫血行，或瘀血阻滞，血不循经，而出现呕血之症，或脾胃虚寒，脾虚不能统血，而见便血之症。
3.临床表现多数急性起病，症状轻重不一。主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、恶心、呕吐、嗳气，重者可有呕血和黑便，细菌感染者常伴有腹泻。体征主要为上腹压痛。内镜检查可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂(腐蚀性胃炎急性期禁行内镜检查)。
4.实验室检查及其他检查胃镜及组织学检查，是慢性胃炎诊断的最可靠方法。
5.诊断及鉴别诊断依据病史、临床表现，诊断并不难，确诊有赖于内镜检查。本病应注意与早期胆囊炎、胰腺炎相鉴别。
6.西医治疗西医治疗原则是祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。对严重疾病有可能引起胃黏膜损伤，在积极治疗原发病的同时，可预防性使用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂;以呕吐、恶心或腹痛为主者可对症使用胃复安、东莨菪碱;脱水者补充水和纠正电解质紊乱;细菌感染引起者可根据病情选用敏感的抗生素。
7.中医辨证论治
(1)寒邪客胃证
证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
治法：温胃散寒，行气止痛。
方药：香苏散合良附丸加减。
(2)饮食伤胃证
证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸加减。
(3)肝气犯胃证
证候：胃脘疼痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
二、慢性胃炎
1.病因 ①幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因。②饮食和环境因素：饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生及胃癌的发生密切相关。③自身免疫。④其他因素：幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能。其他外源因素，如酗酒、服用NSAID(如阿司匹林、速效感冒伤风胶囊)等药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃黏膜。
2.病理 慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤与修复的一种慢性过程，主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。
3.中医病因病机 病因病机主要为饮食不节，情志不遂，胃络失养。属标实本虚之证。标实为邪、毒、寒、湿、热互结，中气受伤，升降失常，胃络瘀阻;本虚为脾胃不足，外邪得以乘虚而入。外邪客胃，中焦气滞，瘀血阻络，多属实证，久之湿热瘀毒互结，升清降浊失常。肝胃不和、脾胃虚弱、湿热蕴脾等。
4.临床表现 由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状;有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。有无这些症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病理学改变并无肯定的相关性。自身免疫性胃炎患者还可伴有贫血表现。
5.胃镜及实验室检查
(1)胃镜检查
①浅表性胃炎：黏膜充血、水肿、呈花斑状红白相间的改变，且以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点。
②萎缩性胃炎：黏膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，黏膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩黏膜上见到上皮细胞增生而成的颗粒。萎缩的黏膜脆性增加，易出血，可有糜烂灶。
③慢性糜烂性胃炎：它常和消化性溃疡、浅表性或萎缩性胃炎等伴发，亦可单独发生。主要表现为胃黏膜出现多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围多无红晕，但常伴有大小相仿的红斑，以胃窦部多见，可分为持续型及消失型。在慢性胃炎悉尼系统分类中它属于特殊类型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。
(2)实验室检查
①胃酸测定：浅表性胃炎胃酸正常或偏低，萎缩性胃炎则明显降低，甚至缺乏。
②血清胃泌素含量测定：B型胃炎含量一般正常，A型胃炎常升高，尤其恶性贫血者上升更加明显。
③幽门螺杆菌检查：可通过培养、涂片、尿素酶测定等方法检查。
④胃镜及活组织检查：是最可靠的诊断方法。浅表性胃炎可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点/斑;萎缩性胃炎可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、皱襞细小、色泽灰暗。内镜直视下可行胃黏膜多点活检，同时查幽门螺杆菌。X线钡剂检查对慢性胃炎诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。
6.诊断及鉴别诊断
(1)临床表现：症状无特异性，约半数患者有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性，餐后可加重，另有食欲减退、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，伴出血者可有黑粪或血便，萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。体检可有上腹压痛，少数患者有贫血貌。
(2)鉴别诊断：需与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌及非溃疡性消化不良鉴别。
7.西医治疗
(1)一般治疗：去除致病因素，戒烟酒，避免使用对胃黏膜有损害的药物及控制口腔、咽部慢性感染。饮食规律、清淡、细嚼慢咽，避免暴饮暴食及刺激性食物。
(2)对症治疗：反酸或胃糜烂、出血者，可给予抑酸药和黏膜保护药;腹胀、恶心呕吐者，可给胃动力药;胃痉挛痛者，可用解痉药。恶性贫血者应给予维生素B12和叶酸。
(3)抗幽门螺杆菌治疗：可选用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑(或替硝唑)、四环素、呋喃唑酮等抗生素2种与铋剂和(或)质子泵抑制剂合用，疗程l～2周。
(4)萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早期胃癌难以鉴别，可考虑内镜下或外科手术治疗。
8.辨证论治
(1)寒邪客胃证
症见：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。
治法：温胃散寒，行气止痛。
方药：香苏散合良附丸加减。
(2)饮食伤胃证
症见：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，苔厚腻，脉滑。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸加减。
(3)肝气犯胃证
症见：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则舒，脘闷嗳气，善太息，大便不畅，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
(4)湿热中阻证
症见：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮，大便不畅，苔黄腻，脉滑数。
治法：清化湿热，理气和胃。
方药：清中汤加减。
(5)瘀血停胃证
症见：胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后或入夜痛甚，或见吐血黑粪，舌质紫黯，有瘀斑，脉涩。
治法：化瘀通络，理气和胃。
方药：失笑散合丹参饮加减。
(6)瘀血停胃证
症见：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口干咽燥，或口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，五心烦热，舌红少津，脉细数。
治法：养阴益胃，和中止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
(7)脾胃虚寒证
症见：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，劳累或受凉后发作或加重，时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡，脉软弱。
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：黄芪建中汤加减。
三、消化性溃疡
1.西医病因 认为与遗传、胃酸过多、胆汁反流、吸烟等多种因素有关，其中尤以胃酸被认为是发病的主要因素。病因：①幽门螺杆菌感染;②胃酸和胃蛋白酶;③非甾体消炎药;④遗传因素;⑤胃十二指肠运动异常;⑥应激和心理因素;⑦其他危险因素，如吸烟、饮食、病毒感染。
2.病理变化 胃溃疡可发生于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见。十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部。
3.中医病因病机 若饮食不节，则可损伤中气，致胃无以受纳腐熟，脾无以运化输布。脾胃气虚既久，气血生化乏源，脏腑失于濡养，胃络失常则痛;脾胃升降失常，气滞不行，壅阻中焦，胃络不通亦痛，故可出现以胃脘痛为主症的一系列症候群。在脾胃气虚病机形成和发展的过程中，若机体遭受不良的精神刺激如紧张、劳累、恼怒等，则可致肝失疏泄，气机郁滞;脾胃气虚，运化失职，水液不行，停聚体内，蕴为痰滞;胃失受纳，脾失运化则饮食难消，渐成食滞;阳气亏虚，血行缓慢，瘀阻脉络，形成血滞。如此种种郁滞，皆可伴随脾胃虚弱先后发生，因此，“虚”与“滞”是消化性溃疡发生的病理基础。
4.临床表现及并发症
(1)共同特点：①慢性过程呈反复发作;②发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节;③发作时上腹痛呈节律性。
(2)症状：轻度或中度剑突下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解;胃溃疡餐后约1小时出现，1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述规律。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔;上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔;有突发眩晕者可能并发出血。
(3)体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。
(4)特殊类型的消化性溃疡：①无症状性溃疡。②老年人消化性溃疡。疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出。③复合型溃疡。胃和十二指肠同时发生的溃疡。④幽门管溃疡。对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多。⑤球后溃疡。夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。
(5)并发症：①出血;②穿孔;③幽门梗阻;④癌变。
5.实验室及其他检查
(1)X线钡剂检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。
(2)胃镜检查、黏膜活检、幽门螺杆菌检测。
(3)胃液分析。
(4)粪便隐血检查。溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1～2周阴转。
(5)血清促胃液素测定。
6.诊断及鉴别诊断
(1)诊断：依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡剂X线或内镜检查才能建立。
(2)鉴别诊断：①功能性消化不良(非溃疡性消化不良);②慢性胃、十二指肠炎;③胃泌素瘤;④胃癌;⑤钩虫病;⑥胃黏膜脱垂症;⑦胆囊炎及胆石症。
7.西医治疗
(1)一般治疗。
(2)药物治疗：①根除幽门螺杆菌的治疗方案，PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。②抑制胃酸药治疗。③保护胃黏膜治疗。④NSAID、溃疡的治疗和预防。⑤溃疡复发的预防，维持治疗一般多用H2RA常规剂量的半量，睡前顿服。
(3)消化性溃疡治疗的策略：幽门螺杆菌阳性首选抗幽门螺杆菌治疗，必要时在抗幽门螺杆菌治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对幽门螺杆菌阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI(十二指肠溃疡为4～6周，胃溃疡为6～8周)。
手术适应证：大量出血经内科紧急处理无效;急性穿孔;瘢痕性幽门梗阻;内科治疗无效的顽固性溃疡;胃溃疡疑有癌变。
8.辨证论治
(1)肝胃郁热证
症见：胃脘灼热，痛势较剧，烦躁易怒，嘈杂吞酸，口干口苦，便秘溲赤，舌质红，舌苔黄，脉弦数。
治法：泻肝和胃，清热散郁。
方药：左金丸合金铃子散加减。
(2)脾胃虚寒证
症见：上腹部隐痛，痛时喜按，得热痛减，形寒肢冷，渴喜饮热，呕吐清涎，或大便稀溏，舌质淡，舌苔白，脉沉细。
治法：健脾和胃，温中散寒。
方药：理中丸、小建中汤加减。
(3)肝郁气滞证
症见：胃脘胀痛，两胁胀闷，胸闷嗳气，心情不悦，胃痛加重，时有吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白，脉细弦。
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
(4)胃阴不足证
症见：胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，嘈杂，五心烦热，口干，消瘦，或口舌生疮，大便干结。舌红少苔，脉弦细。
治法：健脾养阴，疏肝益胃。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
(5)瘀血阻络者证
症见：上腹部刺痛或痛如刀割，固定不移而拒按，大便色黑或隐血阳性，唇色青紫。舌质紫暗或有瘀点，苔薄白，脉弦数。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减。
试题精选1.患者女性，35岁，胃脘隐痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。治疗应首选的方剂是
A.沙参麦冬汤
B.生脉饮
C.滋水清肝饮
D.益胃汤
E.玉女煎
(2～3题共用备选答案)
A.AFP
B.γ-GT2
C.异常凝血酶原
D.α-L-岩藻糖苷酶
E.A/G
2.目前肝癌的主要诊断依据是
3.对亚临床肝癌有早期诊断价值的是
参考答案：1.D。2.A。3.C。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试多有涉及。涉及的疾病均应掌握，考点大多集中在西医临床表现、诊断，如消化性溃疡、肝硬化并发症、急性胰腺炎病因表现等，中医的分型论治上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握。
最后阿虎医学
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