食管癌的营养干预

弓磊(医院)张洪典刘肖琼杨明建马钊段晓峰马明全岳杰尚晓滨唐鹏姜宏景巴一杨跃傅剑华陈龙奇骆金华于振涛

中华临床营养杂志,,23(06):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..06.

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1　营养筛查

营养筛查与评估是预防及治疗营养不良、防止并发症发生的第一步。营养筛查的方法很多，如体质量指数、生化指标、生物电阻抗测定、CT、MRI等，但还没有金标准，多主张综合性营养评定的方法提高营养评价的准确性和特异性。常用的有4种：营养风险筛查(NutritionalRiskScrning,NRS)、患者主观全面评定(patint-gnratdsubjctivglobalassssmnt,PG-SGA)、微型营养评定(mininutritionalassssmnt,MNA)及营养不良通用筛查工具(malnutritionunivrsalscrningtool,MUST)。本文推荐使用PG-SGA为营养筛查的重要工具，其最先由美国Ottry于年提出[2]，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会(AmricanDitticAssociation,ADA)等单位的广泛推广与应用[3]，该评分标准也是中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会作为大规模肿瘤患者营养状况调查的筛查手段。

2　营养支持途径

食管癌患者营养支持的途径同样包括肠内营养(口服、管饲)及肠外营养(静脉)。口服是生理途径，是第一选择。管饲途径包括：(1)经鼻途径：有鼻胃管、鼻肠管；(2)经胃途径：有普通手术胃造瘘、内镜下经皮胃/肠造瘘术、经皮放射胃造瘘术；(3)经肠途径：空肠造瘘。静脉途径包括：(1)外周静脉途径；(2)中心静脉：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管、中心静脉导管、输液港。

食管癌手术所致创伤都是较为严重的。完善的营养支持计划对围术期并发症发生率及病死率具有积极意义。食管癌术后因进食习惯改变术后半年内体质量降低明显，DJuorno等[2]学者分析例食管癌术后1年内体质量变化情况，55%的患者体质量降低10%以上。综合营养治疗计划制定取决于患者经口进食能力。Maritt等[1]经典研究建议，如果患者经口摄入能量卡路里不足75%时，可开始考虑给予营养支持；当口服摄入能量卡路里不足50%，建议行管饲营养支持。

空肠造瘘术为首选营养支持途径。通常推荐术后第1天用输液泵匀速滴注葡萄糖ml＋10%氯化钾20ml，滴速20～30ml/h。术后第2天，在以上基础上加入肠内营养液并在术后第4天达ml，滴速通常在60～80ml/h。输入期间注意温度，应用加温器(38℃)，以免刺激肠道而引起腹胀、腹泻(如患者术后存在高代谢情况，患者48h内可耐受高达ml/24h灌入营养治疗)；同时患者平均需要15d过渡至完全经口进食，但仍有25%左右的患者接受20d以上的肠内营养支持。但患者术后发生吻合口瘘或者伴有术后放化疗严重消化道症状的患者，肠内营养时间可酌情增加至半年甚至更长。此外，空肠造瘘仍存在相关并发症，如造瘘口疼痛、造瘘口红肿、造瘘口渗液以及导管脱出、导管阻塞、感染等并发症。

肠内营养另外一个重要途径是鼻胃管、鼻十二指肠管，留置鼻饲管简单易行，相对无创，不会增加患者经济负担。但同时存在进食后吞咽困难、鼻咽部不适、疼痛、黏膜溃疡、出血等短期并发症。其与空肠造瘘比较，不存在创伤等风险，因此推荐用于无需接受放化疗的早期食管癌患者。

美国肠外肠内营养学会(AmricanSocityforParntralandEntralNutrition,ASPEN)推荐完全肠外营养为食管癌患者存在严重营养功能障碍的营养支持备选方案。大量研究证实，术后完全胃肠外营养的术后并发症及住院时间相对高于接受肠内营养患者，但完全胃肠外营养仍可作为备选方案[4]。

初诊局部进展期食管癌患者(包括局部肿物较大、食管周围淋巴结转移较多)术前新辅助放化疗为首选治疗。此类患者因放化疗产生代谢改变及不良反应使其营养状况较为特殊。口腔黏膜炎症、食管炎症、肠炎是新辅助治疗常见的并发症。很多患者因此无法保证足量经口能量摄入。

大部分患者可通过口服营养液(及免疫营养液)维持围手术期能量摄入，并且有利于围术期患者体质量维持。

新辅助治疗患者因治疗结束后仍需接受手术治疗。鼻胃管及鼻肠管因其无创被推荐为首选的营养支持途径，但由于患者耐受性差及放置时间短(2～3周)仍有其局限性；内镜下胃造瘘术及胃镜下胃造瘘术需慎重选择，因为胃部为食管首选替代管腔，胃造瘘术时易损伤胃壁及胃网膜右血管；而经皮口空肠造瘘术同样存在损伤血供等问题，如开放空肠造瘘术增加了开腹手术粘连风险而影响二次手术，同时如出现术后并发症会影响患者新辅助治疗时间。因此接受新辅助治疗患者营养支持路径选择需要治疗组综合考虑。

对于严重营养摄入障碍患者，可酌情考虑行完全胃肠外营养，中心静脉导管及输液港为推荐治疗手段，可以长期留置，以备后用。

对于伴有转移的晚期食管癌患者或新辅助治疗不敏感的患者，其主要治疗目的为延长生存期及最大限度地改善生活质量。对于能够耐受多次化疗的患者，其生存期能够得到相应提高，因此营养支持在化疗期作用尤为重要，且这部分患者吞咽困难为其主要症状。部分患者选择经食管支架后或食管扩张缓解梗阻症状继续进食，但其出血及再堵塞并发症率较高。

内镜下经皮胃造瘘是姑息患者肠内营养首选途径，其对患者造成创伤较小。对于贲门癌累及胃部患者，空肠造瘘也为重要途径，可行腹腔镜下手术或者开放手术进行空肠造瘘术。

对于贲门癌累及胃部伴广泛腹腔转移不能接受肠内营养支持患者，完全静脉营养可以作为改善营养状况的有效途径，但补液量仍受心功能影响。

3　制剂和配方

食管癌患者营养支持的制剂和配方与其他肿瘤基本相同，分为肠内营养和肠外营养制剂。但是，由于食管手术创伤大，导致患者伴有不同程度的免疫功能抑制，增加术后死亡率及感染率的发生，增强免疫功能可以降低这些并发症。因此，免疫营养[3]是食管手术患者的一个优先选择。

肠内营养制剂主要分为氨基酸型、短肽型肠内营养制剂(要素型)和整蛋白型肠内营养制剂(非要素型)。氨基酸单体制剂主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣，用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类肠内营养制剂的患者。短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽，其主要特点是稍加消化即可吸收，适用于消化吸收有一定障碍或损害的患者，由于食管癌手术的创伤性大，反流、腹胀等胃肠道并发症的发生率高，在早期肠内营养时会有更好的耐受性。整蛋白型肠内营养制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源，渗透压接近等渗，主要特点是蛋白质结构完整、低渣、口感较好、渗透压较低、刺激肠功能代偿的作用较强。

肠外营养制剂是将各种营养素制成符合标准的静脉输注混合液：脂肪乳制剂、氨基酸制剂、碳水化合物制剂、维生素制剂、电解质单体、微量元素混合制剂等。早期肠内营养对于食管癌患者来说，尤其是术后24h之内，是否能够获益，目前还有争议，使得肠外营养制剂的选择在食管癌术后早期更为重要[5]。年欧洲肠外肠内营养学会(EuropanSocityforClinicalNutritionandMtabolism,ESPEN)指出应重视肠外营养制剂中脂肪尤其是长链脂肪酸的不良影响，如损伤免疫功能，导致高脂血症、脂肪肝等。建议将肠外营养底物中脂肪比例下调，如糖脂比从50∶50调至60∶40，甚或70∶30。大多数专家认为，应尽量避免三酰甘油5mmol/L，如≥5mmol/L，应减量或停用脂肪乳，尤其是ω-6多不饱和脂肪酸(如大豆油脂肪乳)的用量。鉴于ω-6多不饱和脂肪酸具有促炎、影响免疫功能和肝功能等作用，临床上可用中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳部分代替ω-6多不饱和脂肪酸[6]。

免疫营养配方，由于食管癌手术创伤大，免疫营养在减轻有害或过度炎症反应、保护胃肠道屏障功能完整性、减少细菌移位方面有独特优势，所以对于食管癌患者添加免疫营养物包括氨基酸(精氨酸、谷氨酰胺)、多不饱和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用的微量营养素(维生素E、维生素C、B-胡萝卜素、锌和硒等)具有非常重要的作用。围术期间，免疫营养比标准饮食更加有效果。具体推荐意见如下：(1)不管患者营养状态如何，免疫营养可以缩短住院时间及降低医疗费用；(2)对营养不良的患者(体质量丢失≥10%)，仅术前使用免疫营养没有围术期使用免疫营养效果好，但均比标准营养有效；(3)术前免疫营养降低术后感染率，缩短住院日，但是对术后死亡率无明显影响；(4)对营养良好的患者(体质量丢失10%)，术前5～7d的免疫营养可以降低术后感染性并发症，缩短住院日。

谷氨酰胺是肠道黏膜的特殊能源，可以刺激肠道的固有黏膜免疫，对维护肠道的正常生理结构、维护肠道吸收和屏障功能、防止细菌和毒素移位具有重要意义[7]。有研究表明，食管癌患者口服强化谷氨酰胺营养后淋巴细胞功能增强，放化疗期间消化道黏膜的损害较少，可能有助于提升肿瘤患者的机体免疫力和胃肠道黏膜屏障功能。Kang等[8]对临床随机试验进行Mta分析表明：谷氨酰胺可提高胃肠道肿瘤术后患者的体液免疫和细胞免疫水平，同时显著降低术后感染并发症的发生率，缩短住院时间。

ω-3多不饱和脂肪酸是免疫营养的重要组成部分，能够减少T淋巴细胞受体和免疫黏连反应，降低抗原刺激的淋巴细胞的反应和辅助细胞的功能，延迟高敏反应；还可以减少白三烯和前列腺素的形成，从而减少促炎因子的产生，控制炎症反应[9]。鱼油的主要成分是二十碳五烯酸(icosapntanoicacid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahxnoicacid,DHA)，EPA和DHA同属于ω-3多不饱和脂肪酸。Aiko等[10]研究报道食管癌术后早期肠内营养添加大量包含ω-3多不饱和脂肪酸后，白细胞介素8水平明显下降，T细胞比例明显增高，有利于降低感染并发症，有利于患者的恢复。Takuchi等[11]研究显示食管癌患者术前、术后应用包含精氨酸、ω-3脂肪酸、RNA的肠内免疫增强食谱在减少术后伤口感染、全身炎症反应综合征(systmicinflammatoryrsponssyndrom,SIRS)方面优于普通配方食谱。

4　营养干预的实施

对于肿瘤的营养干预的五阶梯治疗模式[12]，食管癌也同样要遵循，但由于食管癌手术的自身特点，在营养干预的实施方面也有所不同。

食管癌患者术后一般需禁食5～7d，经口进食较为困难，关于早期肠内营养目前研究逐渐增多，研究表明早期肠内营养可以促进胃肠道功能的早期恢复，降低术后感染，缩短住院时间[13]，但是对于食管癌来说，尤其是术后24h之内，是否能够获益，目前还有争议[5]。

ESPEN指南指出，应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内、肠外营养联合应用。肠内营养支持具有独特的生理学优势，是目前首选的营养方式。肠外营养有其优点，指南推荐肠外营养采用全合一的模式，每日同步24h输注，不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注。联合营养方式，充分利用两者的优势，而减少相应并发症。食管癌术后患者推荐应用联合营养模式。Liddr等[14]研究表明，肠内、肠外营养联合应用可以控制血糖升高，避免单纯肠外营养引起的高血糖、胰岛素抵抗。

对于食管癌营养干预的几点建议：

(1)消化道功能正常者，以胃肠道管饲补充为主，可选择大分子聚合物肠内营养制剂或消化肠内营养制剂；胃肠功能部分丧失者，用胃肠造口/加部分肠外营养。

(2)胃肠功能丧失者，首选肠外营养；昏迷或不能进食者可用管饲或部分肠外营养。胃肠道功能恢复良好时，尽可能采用经肠营养，并鼓励经口进食。

参考文献（略）

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