美国胃肠病学会版胶囊内镜临床指南解读

近期美国胃肠病学会（AGA）发布了《版胶囊内镜临床实践指南》，指出CE在胃肠道出血、乳糜泻、克罗恩病等疾病的应用情况和影像学检查的辅助手段。指南中以克罗恩病、乳糜泻、胃肠道出血和贫血的患者使用CE的情况为基础，利用系统性的文献检索，由专家组共同探讨并达成具有诊断、评估、建议的指南。胶囊内镜；指南解读；克罗恩病；胃肠道出血视频胶囊内窥镜，以下简称胶囊内镜（CE），自年进入中国巿场以来，它提供了一种方便、简单、快捷的胃肠道检查方法，其主要适用于克罗恩病、乳糜泻、小肠息肉病综合征、不明原因消化道出血、缺铁性贫血等。除可对整个胃肠道进行无创检查外，还对后续的诊治起着重大意义，目前已成为广大消化科医生对小肠疾病的筛查手段之一。现就美国胃肠病学会《年版胶囊内镜临床实践指南》解读如下。一、在克罗恩病的应用共识以下情况推荐克罗恩病的患者使用CE：①出现与克罗恩病相关的临床特征，但结肠镜检查和影像学检查未发现病变，专家组认为如果没有证据显示有梗阻发生，特别是不能使用肠镜检查回肠时，CE将优于双气囊内窥镜检查（DBE）或手术探查等侵入性检查；②出现克罗恩病相关的临床特征，不能使用结肠镜或影像学检查，CE与CTE或MRE相比在近端小肠能够检测到更多的病变[1-2]，专家组认为如果CD患者的症状不能通过内窥镜检查或影像成像对疾病进行解释时，进行CE检查可能有助于确定导致持续症状的证据是否存在，以确认是否有遗漏的病变未被发现；③当需要评估小肠黏膜愈合程度时，尽管CD患者的治疗效果和黏膜愈合之间的相关性较差[3-6]，但专家组认为CE检查是必要的，例如已行多次小肠切除术或具有侵袭性的近端、中段小肠疾病的患者，当不能使用十二指肠镜检查（EGD）或回肠镜检查时，可能需要CE来评估克罗恩病的活动程度，由于多次切除术后的小肠存在高度的潴留风险，因此在CE前可考虑使用探路胶囊，或小肠成像检查（如CTE或MRE），以减少器质性疾病引起的潴留风险；④在结肠切除术后，疑似小肠复发的克罗恩病患者，通过肠镜检查或影像学检查未能确诊复发情况的，专家组建议在没有出现狭窄或其他阻塞的患者中，怀疑出现术后复发或活动性疾病时，使用CE可以提供更多诊断信息（如：确定CD复发的区域）。若表现为慢性腹痛或慢性腹泻的患者，没有发现与克罗恩病相关的生物标志物证据时，则不建议使用CE来诊断克罗恩病。二、在乳糜泻的应用共识对于疑似乳糜泻的患者，专家组建议进行CE检查；若检查过程中发现黏膜异常时，仍然需要进一步行内窥镜检取活组织方可确诊。此外，尽管血清学检查阳性，且在进行内窥镜检查后再进行CE，也未必能够对在内窥镜检查中未发现病灶的患者提供新的诊断证据[7-8]，因此CE虽然作为一种安全的、能增加一些额外证据的检查手段，但可能会增加对乳糜泻诊断的成本。经治疗后的乳糜泻和无法解释症状的患者，由于CE有助于发现乳糜泻的严重并发症，包括：溃疡性空肠炎、淋巴瘤、肠道相关性T细胞淋巴瘤、纤维上皮息肉和腺癌等[9-10]，因此专家组强烈建议行CE检查。但对于难治性乳糜泻患者（如：持续或反复地出现症状），或对治疗有反应但持续出现其他新症状的患者，只有在血清学检查阴性或内窥镜检查不能解释症状时[11]，才推荐使用CE。三、在胃肠道出血的应用共识有明确胃肠道出血（呕吐除外）经食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查未发现病变的患者中，专家组建议将CE作为下一个检查方案[12]；在出血情况稳定的患者中，建议优先选用CE；在出血情况不稳定的患者中，使用急诊内窥镜检查或血管造影检查比CE更为合适；此外，对于以呕血为首要症状的患者，考虑出血的位置以上消化道为主，再次使用内窥镜检查的效果优于使用CE[13]。有明显的持续性出血的患者中，建议尽早进行CE；在一项大型回顾性队列中，CE的诊断率在入院后每天下降，从第1天的55%，第2天的48%，第3天的29%，第4天的27%和第5天的18%[14]；尽管欧洲胃肠内镜学会建议CE应在14d之内完成，及早的干预手段能有助于提高诊断率，而且诊断率随着时间的推延每一天减少，但由于检查时间未有进一步研究对比，最佳的检查时机仍未能确定，至今仍存在争议[15]。在前次CE检查未发现病变的患者，却反复出现大便隐血时，专家组强烈建议再次进行胃镜、结肠镜和或CE检查；但对于血管发育不良、持续出血时间超过3个月、长期使用抗凝剂等患者，使用CE检查可能增加出血的风险[16]。对疑似隐性胃肠道出血和不明原因的轻度慢性缺铁性贫血的患者中，专家组建议在特定的情况下使用CE[17]；在未确诊的慢性IDA的患者中，尽管确定缺铁的原因比较困难，但CE仍具有一定的诊断率；对于已确诊IDA的患者，包括男性或非月经期女性中的严重贫血病患（有输血需要，血红蛋白水平g/L），或持续反复发作的IDA，仍可以考虑使用CE[18]。四、在息肉病的应用共识根据组织学分类可分为家族性腺瘤性息肉病（FAP）、错构瘤性息肉病综合征和其他罕见的息肉病综合征；主要包括Peutz-Jeghers综合征（PJS）、PTEN相关性错构瘤综合征、少年家族性息肉病和Cronkhite-Canada综合征。而小肠息肉发生在FAP和PJS患者中达75%以上。对于需要检查小肠状况的息肉病综合征患者中，由于遗传性息肉病综合征的患者并发结直肠癌风险较高，PJS的患者可并发出血和肠套叠，因此专家组建议CE可作为持续监测的检查手段[19-20]。五、结肠胶囊内镜的应用共识专家组不建议将结肠胶囊内镜（CCE）取代常规结肠镜检查，虽然CCE具有高准确性，但在结直肠癌筛查（CRC）中，CCE的敏感性和特异性均较低[21-25]；还受到无法对结肠进行灌注、抽吸液体、不能清洁结肠黏膜表面和CCE活动不受控等缺陷；此外，为加速胶囊内镜通过结肠的时间，在CCE检查过程中，需要饮用大量的聚乙二醇（PEG），在此过程中产生的导泻会影响到病人的配合程度。当CCE发现息肉样病变时，不能即时进行息肉切除，还需要后续使用结肠镜才能切除息肉，这样需要使用2种不同的诊疗手段，增加了诊治的成本；基于结肠镜检查能有较高的息肉检出率，以及在同一过程中能够对息肉进行切除，使得结肠镜检查比CCE更具成本效益[26]；然而，在患者不愿意或病情不适宜进行结肠镜检查时，CCE是一种合适的结肠检查替代方案。专家建议不要用CCE代替结肠镜检查来评估IBD和CD疾病和严重程度[27-29]，一项前瞻性研究发现，CCE低估了溃疡性结肠炎疾病的严重程度，由于CCE有对IBD的严重程度低估的可能，专家组认为结肠镜仍然是评估活动性结肠炎的首选。六、肠道准备对于接受CE的患者，检查前进行充分的肠道准备可以提高肠道检查的视野质量，而单独使用二甲硅油或PEG加去泡剂（如二甲硅油）均可以提高胃部检查视野质量，但不会提高诊断率。但肠道准备或应用促胃肠动力药均无法提高检查的完成率[30]。有研究比较了低剂量和大剂量的PEG方案，发现视野、肠道通过时间、清洁度得分、完成率均无显著性差异[31-32]。在吞下胶囊后1～2h后使用低剂量PEG（mL），有或无胃复安，均能够提高图像质量[33-34]。肠道准备能使患者耐受并且没有显著的不良反应[35]。专家组认为，肠道准备有利于提高视野质量，因此推荐在使用CE前行肠道准备，但目前并未有明确推荐使用何种肠道准备方案作常规使用。七、检查报告和培训建议

加拿大胃肠病学会的指南指出，CE的检查报告上所描述的内容应反应检查前后的安全和质量指标[36]，患者在接受CE检查后，建议报告上应描述检查过程中的发现，同时按表1中的指标进行描述。并鼓励使用更多标准化的评级量表进行报告描述，如：克罗恩病常用Lewis评分[37-38]和CD活动指数[39-40]来描述CE中的发现。胶囊内镜术语可以用于描述病灶和CE检查的适应证，虽然临床上常用平坦、凸出等作为胶囊内镜用来描述病变情况的指标[41]，但这类指标仍需被充分验证后才能应用于CE。美国胃肠内镜学会指南推荐将CE培训作为GIFellowship项目，在经历8小时操作10个CE检查的医学继续教育课程后，由有经验的内镜医师对学员进行评估，合格后方能获得认证资格[41]。专家组认为CE的操作医生除了对操作熟练外，还需具有专业的报告解读能力。

八、注意事项、知情同意、禁忌症共识良好的医患沟通能够提高患者的生活质量、帮助医生临床决策、改善疾病的预后。在进行胶囊内镜检查前，患者签署知情同意书是一项必须的流程，它有助于临床诊疗工作顺利进行，另外知情同意亦有助减少伤害、降低花费和成效更佳等效果，因此可以把医疗风险降至最低。知情同意的内容应该包括可能存在的风险，如检查失败（胶囊因在胃内停留时间过长而无法完成小肠检查）、胶囊滞留、漏诊（假阴性结果）[42-43]。另外，必须强调小肠胶囊内镜未必可以获得食管、胃、大肠的图像。专家组认为有必要签署知情同意，临床医师需要教育患者正确认识在胶囊内镜检查过程中可能发生的风险和进行该项检查的好处。对于已知或怀疑有小肠梗阻的患者，建议先行探路胶囊检查，以降低CE滞留风险，由于探路胶囊阴性结果具有较高的预测价值，且阳性患者胶囊滞留率高，专家组认为有必要对影像学检查提示狭窄、有梗阻可能的患者使用探路胶囊。但研究发现，探路胶囊结果阳性的患者胶囊滞留率仅为11.1%[44]，使我们注意到不一定要放弃使用胶囊内镜检查。另外，根据影像学表现和患者症状同样能有效预估胶囊滞留的可能，因此专家组建议在有证据的已知或怀疑的患者可以根据自身情况来选择是否行探路胶囊，而无梗阻症状的患者大多数可以不进行探路胶囊检查。

对于胃肠道动力很差或长期使用麻醉剂或吸毒的患者，建议要保证胶囊在吞入后1小时内进入小肠；需要警惕在检查过程中可能出现检查失败或发生胶囊滞留，暂没有证据表明长期使用麻醉剂或毒品会增加胶囊滞留和检查无法完成的风险，而胃排空减慢或动力障碍可使肠道通过时间延长但并不增加胶囊滞留的风险，但也有报道指出胃排空减慢或动力障碍会导致的无法完成小肠检查[45]。由于这类患者发生与CE相关不良反应的风险并没有增加，所以专家组不反对这类人群使用CE。由于肠道通过时间延长，建议应采取主动方式以保证胶囊通过小肠。若实时影像发现胶囊停滞不前时，可及时干预提高检查完成率[46]。其他的方式包括增长电池寿命、通过肠道准备或二甲硅油以提高视野清晰度，或使用内窥镜将CE放入十二指肠，也可提高检查的成功率并延长检查观察时间。对于装有心脏起搏器的患者，尽管CE的生产制造商将带有心脏起搏器或其他植入式电子设备的患者列为禁忌之一，在临床上却很少有这方面证据的支持[47]，专家组建议可以在没有特别保护措施的情况下做CE，但目前关于植入式心脏复律除颤器和左心室辅助设备的报道很少，故此建议仅限适用于心脏起搏器的患者。九、未来展望尽管CE目前已作为临床上观察小肠黏膜的重要手段之一，但在该领域上还存在一定分歧，需要建立一套标准化的CE病灶描述、技术培训和专业资格认证，后续还要更多研究来获得CE在肠道准备程度、术后CD复发、息肉病综合征及活动受限或使用麻醉药物的患者等应用情况。AGA指南内容对临床上胶囊内镜的应用有指导意义。但是，对我国胶囊内镜的临床工作而言，AGA等发表的指南往往局限于西方人群，缺乏东方人特有的疾病特征，并不完全适合应用于中国国情。因此未来还需要更多的大样本的临床研究及循证医学研究，逐步探索适合亚洲人群的胶囊内镜临床应用指南。

指南目录

“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识

急性深静脉血栓形成诊断和治疗指南

年GOLD慢性阻塞性肺疾病定义和诊断的全球策略解读

年最新克罗恩病治疗指南

年最新溃疡性结肠炎治疗指南

ADA糖尿病视神经病变最新指南推荐

儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗

中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识

中国帕金森病的诊断标准(版)

中国血管性认知障碍诊疗指导规范

年中国偏头痛防治指南

阿尔茨海默病诊疗指南

关于肥厚型心肌病诊断和猝死防治建议

心房颤动诊疗指南

ESC和AHA/AHA/HFSA慢性心力衰竭新指南解读

赞赏

长按







































白癜风治疗方法有哪些
北京有哪间治疗白癜风的医院

转载注明： http://www.hweas.com/zlyz/8878.html

• 上一篇文章： 医考速记临床消化系统高频考点汇总
• 下一篇文章： 黄帝内经精华50句，养生原典