最近连续做了不少胰十二指肠切除手术，发现不同临床类型手术特点其实差别很大，比如胰头癌和胆总管下段癌、比如胰腺囊腺癌和胰腺腺癌、比如右半结肠联合胰十二指肠切除和胰腺钩突部癌，等等等等。虽然手术方式都可归到胰十二指肠切除的大范围来，但手术特点却大相径庭。

在反复的临床实践中我按照不同临床类型对胰十二指肠切除手术进行了六种分型。针对各种分型的不同特点，采用相应的手术流程设计和风险控制，尽量使每一台手术都做到有条不紊，从容应对，不仅缩短了手术时间和出血量，同时也使手术过程更加流畅。现将相关分型及手术特点和大家分享一下：

举秋毫不为多力，见日月不为明目，闻雷霆不为聪耳。

善用兵者，修道而保法，故能为胜败之政。

------《孙子兵法》

六种临床分型

I型：胆总管下段型

II型：十二指肠乳头/壶腹型

III型：十二指肠型

IV型：胰头型

IVa型：胰腺癌型

IVb型：乳头状瘤型

V型：钩突型

VI型：联合其它脏器切除型

各分型释义：

I型：最常见的类型之一，也是相对比较好做的类型就是胆总管下段类型的这种了，为什么好做呢，因为有以下几个特点：1、往往合并阻黄，胆管粗；2、胰腺颈部与门静脉往往很容易分离；3、十二指肠升部可以保留。但也有一些稍微麻烦的地方：1、阻黄后凝血差，创面易渗血；2、胆囊大切除胆囊容易破裂；3、胆总管下段不好夹闭，胆汁污染术野机会大。

II型：这种类型手术难度最低，往往病变小，切除率极高。因症状出现早，往往手术效果较好。胆总管、胰腺、十二指肠等部位解剖都相对容易的多。

III型：十二指肠型往往是十二指肠腺癌，少数是十二指肠GIST等。十二指肠腺癌型往往会有局部淋巴结转移或肿瘤外侵，手术效果相对较差。而十二指肠GIST往往因肿瘤较大需操作格外仔细（此处暂不讨论手术适应症的问题，仅讨论手术技巧）。

IV型：分ab两个亚型，IVa型切除几率很低，往往多伴有局部或胰腺体尾部转移，或肠系膜上动静脉、门静脉、脾静脉等受累。相对而言IVb型切除率很高，我们曾对数十例外院探查后认为不能切除的胰腺乳头状瘤患者进行了二次切除手术。

V型：钩突型多为腺癌，由于更容易出现周围血管的累及，此型切除率低于IVa型。容易在胰腺颈部离断时发现门静脉前壁没有受累造成“可切除”的假象，事实上在游离和切除钩突的过程中很可能因门静脉后壁或肠系膜上动静脉的受累而受阻。

VI型：就手术难度而言，此型多是因为十二指肠和或胰头的局部受累，而联合胰十二指肠切除，往往在肝门、门静脉、肠系膜上动静脉等处均存在正常的解剖结构。因此手术难度相对也较小，只是因为合并了其它脏器的联合切除，手术复杂性会略有增加。

各分型手术操作技巧与特点：

I型：正如前面所述此型是相对常见的类型，我总结的操作技巧与特点是：①早切胆囊，有利于手术空间暴露，同时可以在切除胆囊后有足够的时间利用纱垫对胆囊床进行压迫止血。②有条件时在切开的胆总管下端夹一“哈巴狗钳”，减少胆汁污染腹腔。此型往往胰管也有扩张，容易完成后续吻合（胰肠、胆肠等吻合）。

II型：手术难度往往是最低的，多可按标准的手术流程进行操作。

III型：十二指肠腺癌型往往病变较晚，很可能伴有淋巴结转移，此型的相关淋巴结清扫需尽可能彻底。而GIST型要注意避免挤压肿瘤造成肿瘤破裂，往往十二指肠GIST可以进行格列卫术前治疗，待肿瘤明显缩小后再行手术。但仍会遇到一些因肿瘤出血等原因导致必须先手术的患者。

IV型：IVa型往往手术较为困难，因为多会合并门静脉或胰腺颈部的受累，此型要特别主要两点：一是确定合理的胰腺切缘位置，避免切缘阳性；二是分离胰门间隙要特别注意，避免损伤门静脉系统。IVb型往往肿瘤直径较大，但很少累及门静脉及其相关属支，切除率极高。开腹探查后明确1、肿瘤质韧或质软；2、肠系膜上动脉未被包绕。往往都可顺利切除。

V型：钩突型，此型手术需慎之又慎，可能在前壁分离完成后发现后壁无法分离，甚至是累及肠系膜上动脉。此型的探查应从胰腺上缘、胰腺下缘、胰腺后方细致探查。必要时离断胰腺颈部前先离断胃十二指肠上动脉及胆总管，从胰腺上缘进一步探查。部分病人合并门静脉及其属支的部分切除或人工血管置换后方能根治性切除。

VI型：多因肝曲结肠癌、胃窦癌等累及十二指肠和或胰头，此种类型如适应症把握准确患者获益甚至会超过上述几种类型。我们团队此前的统计数据显示，结肠癌联合胰十二指肠切除的五年生存率为40%以上，胃癌联合胰十二指肠切除的五年生存率为20%以上。没有淋巴结转移的亚组获益更高。

我在近期的一次Iva型手术中按照常规先分离胰门间隙，后离断胰腺颈部，结果出现了脾静脉与门静脉汇合部的撕裂出血。这里将处理流程与大家分享一下：首先要果断离断胰腺颈部，暴露门静脉前壁；其次是从脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉三个方向阻断血流；最后再直视下缝合血管破损处。离断胰腺颈部前因为出血较为汹涌，可将胰腺颈部暂时压向血管破损处而暂时止血，迅速在胰腺颈部离断线上下缘各0.5cm各处缝合一针，而后使用组织剪锐性剖开胰腺颈部。胰腺颈部剖开后即可看到血管破口，迅速改以小纱布团压迫止血，缝扎处理胰腺颈部两侧明显出血处。再用5-0血管缝线缝合破口，助手以S拉钩下压脾静脉破口远端，血管阻断钳（可用肠钳代替）控制肝门静脉及肠系膜上静脉远端。缝针前助手吸净术区出血，缝合瞬间助手轻抬S拉钩在少量出血时让破口血管前壁离开后壁，从而避免缝合住对侧血管壁，通常可以8字缝合或连续缝合。

最后附上近期总结的七步法胰十二指肠切除流程（以I、II型为例）：

①离断胃（大弯血管、小弯血管、离断胃窦）

②离断胆道（切胆囊、离断胆总管）

③处理胰腺上缘（清扫相关区域淋巴结、离断幽门上、胃右血管、胃十二指肠上动脉）

④离断胰腺（逆行分离胰门间隙、缝扎胰颈上下缘血管、离断胰颈）

⑤处理胃结肠静脉干（游离结肠肝曲、切断胃网膜右血管、视情切断或保留胃结干）

⑥切除胰腺钩突（注意回流入门静脉的小静脉）

⑦离断十二指肠

这里有几个小体会说明一下：

1、探查尽可能充分利用术前影像学资料（CT、MRI、B超等），避免探查盲目性；

2、离断胰腺颈部后第一时间残端止血、寻找胰管并置入内支撑管；第一时间！除非胰管非常非常粗；

3、阻黄病人离断胆管后近端一般都会有出血，电灼即可。

4、胃结肠静脉干多可保留，但有时会有撕裂风险，必要时视情从根部离断也不失为上策；

5、门静脉右侧壁多有明显的钩突回流静脉尤其在上1/3处，应细致处理避免损伤出血；

6、完整切除钩突有助于降低术后胰瘘的发生。

即兴捉笔！欢迎大家讨论！

《相关文献》

[1]ZhaoYZ,HanGS,WangJX.Enblocpancreaticoduodenectomyandcolectomyforlocallyadvancedright-sidedcoloncancer-avideovignette.ColorectalDis..17(9):-.

[2]ZhaoYZ,HanGS,LuCM.RightHemicolectomyandMultivisceralResectionofRightColonCancer:AReportof21Cases.JournalofHuazhongUniversityofScienceandTechnology(MedicalSciences)..(02):-.

[3]赵玉洲,韩广森,李智等.联合脏器切除应用于局部进展期右半结肠癌的疗效.中华胃肠外科杂志..14(5):-.

[4]赵玉洲,韩广森.单T管外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘的临床研究.中华胃肠外科杂志..14(2):-.

[5]马鹏飞,韩广森,赵玉洲等.胃癌根治联合胰十二指肠切除治疗局部进展期胃癌疗效分析:附11例报告.中国普通外科杂志..22(4):-.

[6]张健,韩广森,赵玉洲.单间置空肠在胰十二指肠切除术中的临床应用.中华医学杂志..92(14):-.

[7]韩广森,赵玉洲,李智等.改良胰十二脂肠切除与重建方法临床研究.医药论坛杂志..29(13):24-25.

[8]赵玉洲,韩广森,马鹏飞等.胰十二指肠切除术中经胃造口管放置空肠营养管的临床研究.肠外与肠内营养..19(1):12-15.

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