大纲要求

（1）病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度

（2）诊断标准

（3）鉴别诊断

（4）治疗：主要药物、手术指征

（一）消化系统表现

1.腹泻和黏液脓血便

黏液脓血便是本病活动期的重要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。大便次数及便血的程度与病情轻重有关。

2.腹痛

多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。

3.其他症状

可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。

4.体征

轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。

（二）全身反应

1.发热一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。

2.营养不良衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。

（三）肠外表现

包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。

（四）临床分型

1.临床类型

①初发型：指无既往史的首次发作；

②慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替；

③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；

④急性型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。

2.临床严重程度

①轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。

②重度：腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃、脉搏＞90次/分，血红蛋白＜g/L，血沉＞30mm/h.中度：介于轻度与重度之间。

3.病变范围可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病变扩展至结曲以近或全结肠）。

4.病情分期分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。

A：腹泻、腹痛、脓血便

B：排便困难伴腹痛，无便血

C：腹泻与便秘交替伴发热

D：硬结便带鲜血，便与血不混

E：腹痛，便后可缓解，无便血

解析：溃疡性结肠炎的症状表现，腹泻：粘液便及脓血便，轻度结肠炎患者每天3—4次，重者数十次或腹泻与便秘交替出现。腹痛：轻度结肠炎患者无腹痛或仅有腹部不适，一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹阵痛，涉及全腹有痛一便意一便后缓解的规律。便秘：结肠炎患者大便秘结4—5日排便一次，粪便如羊屎样，甚则不吃泻药不能通便。其他症状：腹胀、消瘦、乏力、肠鸣、失眠、多梦、怕冷等症。

答案：A

02

一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

1.具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，应考虑本病。 　　

（1）根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和/或黏膜活检支持，可诊断本病。 　　

（2）根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。 　　

（3）临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。 　　

（4）临床上有典型症状或既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。 　　

（5）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。 　　

2.按临床类型可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。

初发型指无既往史而首次发作；

暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。

除暴发型外，各型可相互转化。 　　

3.按临床严重程度可分为轻度、中度和重度。 　　

轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常； 　　

中度：介于轻度和重度之间； 　　

重度：腹泻每日6次以上，明显黏液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/分，血红蛋白（Hb）＜g/L，血沉＞30mm/h. 　　

4.按病情分期可分为活动期和缓解期。

A：尿常规

B：血清C反应蛋白

C：血清CA19-9

D：腹部CT

E：结肠镜检查

解析：患者粘液脓血便伴里急后重3年，低热，贫血貌，左下腹部轻压痛（溃疡性结肠炎好发于直肠和乙状结肠），符合溃疡性结肠炎表现。结肠镜是溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断的最重要的手段之一。

答案：E

03

1.慢性菌痢

常有急性菌痢史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜取黏液脓性分泌物培养阳性率高，抗菌药物治疗有效。

2.阿米巴肠

病变主要侵犯右侧结肠，溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多正常。粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊，结肠镜取溃疡渗出物行镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。

3.血吸虫病

需有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查可发现血吸虫卵。

4.Crohn病

单纯累及结肠的CD一般有腹泻，脓血便少见，病变节段性分布，直肠受累少见，末端回肠受累多见，肠腔多偏心狭窄，多有瘘管形成，内镜下可见溃疡为裂隙状、纵行、周围黏膜正常或鹅卵石样改变。病理可见节段性全壁炎、裂隙性溃疡、非干酪性肉芽肿等。

5.大肠癌

年龄多较大，直肠指诊常可及肿物，结肠镜及钡灌肠常可确诊或协诊。部分溃疡性结肠炎后引起结肠癌需区别。

6.肠易激综合征

粪便检查有黏液无脓血，可及少许白细胞。结肠镜等检查未发现明显器质性病变。

7.其他肠道病变

其他感染性肠炎多可通过流行病学史、粪便培养等协诊；另有缺血性肠病、放射性肠炎、Behcet病、结肠息肉病及结肠憩室炎等均可通过病史及下述检查以鉴别。

A：肠结核

B：大肠癌

C：克罗恩病

D：溃疡性结肠炎

E：结核性腹膜炎

解析：溃疡性结肠炎好发于直肠及乙状结肠，但极少数可扩展至全结肠。

答案：D

04

①氨基水杨酸类制剂：治疗溃疡性结肠炎的常用药物，主要发挥抗炎作用，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素已有缓解者的维持治疗。此类药物可有不良反应,如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，这些不良反应和剂量有关，停药后多可缓解。

还有些不良反应属于过敏,如皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。服用此类药物须定期复查血象，出现不良反应时立即改用其他药物。

②糖皮质激素：对急性发作期有较好的疗效，特别适用于中重型活动期患者，并且对氨基水杨酸制剂效果不佳的轻中型患者可选用该药。此类药物主要通过非特异性抗炎和抑制免疫反应发挥作用。可口服、静脉滴注、灌肠。

③免疫抑制剂：主要用于疾病缓解后的维持治疗，对于氨基水杨酸类制剂维持治疗无效的或者对糖皮质激素产生依赖的患者可以选择使用此类药物。

需急症手术的指征有：

①大量、难以控制的出血；

②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；

③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5天治疗无改善者；

④由于狭窄引致梗阻；

⑤难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，虚弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；

⑥当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗；

⑦儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；

⑧严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。择期手术指征：并发结肠癌变；内科治疗无效者；糖皮质激素不良反应太大不能耐受者

A：肾上腺皮质激素

B：水杨酸偶氮碘胺吡啶

C：免疫抑制剂

D：抗生素

E：乳酸杆菌制剂

解析：氨基水杨酸类制剂治疗溃疡性结肠炎的常用药物，主要发挥抗炎作用，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素已有缓解者的维持治疗。主要包括：柳氮磺砒啶、5-氨基水杨酸新型制剂。故选B。

答案：B

你全做对了吗？

消化内科学主治医师专业知识大纲共24节，本周复习梳理笔记计划如下

周一：肠结核（一）

周二：肠结核（二）

周三：结核性腹膜炎

周四：克罗恩病

周五：溃疡性结肠炎

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