本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。

事件经过：

年12月8日，黄x因“反复右上腹疼痛8年”至xx医院入院治疗，入院初步诊断为：1、胆囊结石并慢性胆囊炎；2、糖尿病?同月11日，xx医院为黄x在麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”，于同月18日出院，出院诊断为1、胆囊结石并慢性胆囊炎；2、2型糖尿病。

年1月5日，黄x因“间断上腹部疼痛20+天”再次到xx医院入院治疗，入院初步诊断为：1、腹痛原因；2、胆囊切除术后；3、2型糖尿病。年1月30日出院，出院诊断为：1、胆囊切除术后；2、慢性萎缩性胃炎伴胃窦肠化；3、中度胆汁反流；4、2型糖尿病；5、右肾囊肿；6、混合痔。

年2月3日，黄x因“左上腹间断疼痛1+月”到xx附院肝胆外科入院治疗，初步诊断为：1、腹痛原因：胃溃疡?其他?2、胆囊切除术后；3、糖尿病。年2月16日14：46分，黄x转入消化内科治疗。转入时诊断为：1、腹痛原因待查；2、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；3、十二指肠炎；4、胆囊切除术后；5、糖尿病。次日，xx附院消化内科作出一份《病程记录》，载明：一、5.辅助检查……B超提示胆囊切除术后，胆道未见残余结石。2月18日12：05分，由被告王xx为黄x行ERCP手术，xx附院该日病程记录显示：患者行ERCP手术后安返病房，ERCP诊断：Oddi括约肌功能紊乱，手术方式：ERCP+胆管括约肌切开术，手术情况详见手术记录，患者行该手术后感全腹胀痛，感睁眼闭眼困难，无胸闷、气促、呼吸困难……神志清楚……。下午16：40分，黄x手术后，拟由消化内科转入肝胆外科，该日病程记录显示：转出诊断为：1、腹痛原因：1)Oddi括约肌功能紊乱；2)慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；3)十二指肠炎，4)其他?2、ERCP+胆管括约肌切开术后并穿孔；3、胆囊切除术后；4、右肾囊肿；5、糖尿病。同日18时许，黄x由消化内科转入肝胆外科。19时许，xx附院肝胆外科为黄x行“剖腹探查+腹膜后坏死组织清除+胆总管探查、T管引流+胃造瘘+空肠造瘘、腹引流术”，手术方式为全麻，手术人员为王xx、吴xx。同日，钱某以黄x妻子身份代为签署《消化道穿孔手术知情同意书》、《ERCP知情同意书》各一份。2月19日零时许，肝胆外科病程记录显示术后诊断为：1、十二指肠穿孔；2、ERCP术后；3、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；4、十二指肠炎；5、胆囊切除术后；6、糖尿病。零时30分，黄x由肝胆外科转入综合ICUA病区科，转出诊断为：1、十二指肠穿孔；2、ERCP+胆管括约肌切开术术后；3、“剖腹探查+腹膜后坏死组织清除+胆总管探查、T管引流+胃造瘘+空肠造瘘、腹引流术”术后；4、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；5、十二指肠炎；6、胆囊切除术后；7、糖尿病；8、气胸。2时20分，综合ICUA病区科病程记录转入诊断为：1、感染中毒性休克；2、术后呼吸功能不全；3、十二指肠穿孔；4、ERCP+胆管括约肌切开术术后；5、“剖腹探查+腹膜后坏死组织清除+胆总管探查、T管引流+胃造瘘+空肠造瘘、腹引流术”后；6、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；7、十二指肠炎；8、胆囊切除术后；9、糖尿病；10、气胸。

年7月1日零时35分，黄x经抢救无效死亡，未经尸检，对死亡原因，原告与被告xx附院均认可为《死亡病例讨论记录》中载明的死亡诊断考虑：1、感染中毒休克；2、多器官功能衰竭：1)呼吸功能衰竭；2)循环功能衰竭；3)急性肾衰竭；4)胃肠功能衰竭；5)肝衰竭；6)凝血功能衰竭；3、肺部感染并胸腔积液；4、小肠梗阻；5、十二指肠穿孔；6、ERCP+胆管括约肌切开术术后；7、“剖腹探查+腹膜后坏死组织清除+胆总管探查、T管引流+胃造瘘+空肠造瘘、腹引流术”后；8、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；9、十二指肠炎；10、胆囊切除术后；11、糖尿病；12、腹腔脓肿；13、右肾周感染；14、消化道出血；15、低蛋白血症。

一审法院认为：由原告对被告诊疗行为是否存在过错、与损害后果之间有无因果关系举证证实，因医学专业性强，需由专业的机构来进行鉴定。庭审中，一审法院经询问原告是否申请鉴定，在一审法院告知原告不作鉴定将导致事实无法查清并由其承担相应法律后果的情况下，原告仍然坚持不申请鉴定，故由此产生的法律后果应当由原告承担，原告未能提供证据证明被告xx附院的医疗行为存在过错。

一审判决：驳回原告的诉讼请求。

二审中，上诉人（一审原告）申请了司法鉴定，鉴定意见认为：医方选择行ERCP时应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应症，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。xx附院选择为黄x行ERCP+EST的指征亦不充分，存在过错，在一定程度上增加了患者承受的治疗风险，同时在对黄x行ERCP+EST术时致十二指肠穿孔，与其后续病程演变加重直至死亡的不良后果之间存在因果关系，建议医方过错原因力为主要原因。

二审法院认为：1.采信司法鉴定结论；2.根据国家卫生和计划生育委员会年制定颁布的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》第(一)款医师第4条“本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，…………医院完成6个月以上的专业进修”的规定，王xx年在北医三院的专业培训仅有3个月，达不到上述规定中6个月专业进修的要求。医院依据王xx年在北医三院进修学习，以及王xx所持有的内镜微创医师(教师)证（有效期从年9月6日至年9月6日，已过期）、执业医师证批准其进行ERCP手术。经多次要求，医院未提供符合上述管理规范手术资质审定的材料。故本院认为王xx不具备涉案ERCP手术资质，王xx实施手术是职务行为而非个人行为，故相应的损害后果应由xx附院承担，王xx个人不承担责任。结合鉴定意见，以及医院在王xx手术资质批准上存在的问题，认定xx附院承担本案全部责任。

二审判决：1.撤销一审民事判决；2.被上诉人xx附院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人各项损失.8元；3.驳回上诉人其他诉讼请求。

医眼看法：1.为什么一审无责，二审又全责？法院判决的依据是什么？

《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

一审中，根据举证原则，由原告对被告诊疗行为是否存在过错、与损害后果之间有无因果关系举证证明。因为医学诊疗的专业性和复杂性，原告方提供的证据，无法直接判断医方诊疗行为是否存在过错、与损害后果之间有无因果关系。而原告方又拒绝法院委托给专业鉴定机构的建议，使得举证无法证明其主张，诉讼无法进行。《民事诉讼法》第64条第1款规定了“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。法院基于此做出判决，驳回原告诉讼请求，并不代表医方没有过错，或者没有因果关系。

二审中，原告方向法院提出了鉴定请求，经过专业机构鉴定，xx附院作出黄xSOD诊断客观依据不充分、医方选择行ERCP+EST的指征不充分，并造成了十二指肠穿孔的医源性损害，应对该医源损害后果承担责任。

同时，经原告申请法院调查，术者王xx资质存在问题。

本案中，术者王xx当时是副主任医师，在《执业医师法》的执业范围内进行手术操作。在年进修之后，年以前经单位（省级三甲）许可已经开展多年该手术，医院后来也是卫计委批准的内镜手术培训基地之一，王xx可能也是内镜手术培训指导老师。现在，因不符合年国家卫计委颁布的《xx规范》“完成6个月以上的专业进修”要求，被法院认定没有手术资格。当然，王xx也有过错，作为培训基地老师，应当知道内镜手术需要另外的资格，却一直没有去申诉或者申请相应的手术资格，“无证”行医多年。

行业内有很多类似的《xx规范》下衍生的资格或者资格证，以此对抗《执业医师法》下的“医师执业证”是否合法合理？

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