BenignDuodenalStrictureTreatedwithSurgicalCorrectionandDietaryTherapyinaGoldenRetriever

金毛猎犬的外科矫正和饮食疗法治疗

良性十二指肠狭窄

摘要Abstract

良性十二指肠狭窄是人类的一种有据可查的疾病，在狗中还没有表现出来。在该病例报告中，报告了金毛中单个良性十二指肠狭窄的临床，影像学，超声检查，内窥镜检查，手术检查和组织病理学检查结果。食管胃十二指肠镜（EGD）的使用使确定性诊断成为可能。手术矫正狭窄，加上采用高度易消化饮食的饮食疗法，解决了该病例的临床症状。几种诱因被确定为狭窄形成的可能驱动因素，包括非甾体类抗炎药（NSAID）施用，粘膜溃疡，外伤或炎症性肠病。良性十二指肠狭窄应被认为是间歇性，慢性胃肠道体征的罕见原因，通过手术矫正和饮食管理可能会产生有利的结果。

01

简介Introduction

十二指肠狭窄在兽医学中很少见，并且以前在犬类中没有报道。它们最常被确定为另一种疾病过程或侮辱的后遗症。大多数已发表的病例归因于持续的炎症性肠病，粘膜溃疡，使用NSAID，肿瘤性恶性肿瘤和胰腺炎[1-8]。这些报告均来自人类和兽医科目，并且由于缺乏证据，因此难以确定沿物种线的因果关系趋势。该报告描述了诊断为良性十二指肠狭窄的狗的临床表现，诊断，治疗和长期结果。

02

病例介绍CasePresentation

一名8.5岁，30.7kg的雄性绝育金毛猎犬被送往医院（PUVTH），以评估其5年间断性呕吐，反流和大便稀疏的病史。回顾初级保健兽医的医学记录，发现了使用经验性甲硝唑（16.2mg/kgPOq12）和甲氧氯普胺（0.65μmg/kgPOq12）控制间歇性胃肠道症状。该患者还长期接受了德拉可昔布（2.44mg/kgPOq12），硫糖铝（1克POq12），曲马多（1.62mg/kgPOq12）和甲氧卡巴胺（16.2mg/kgPOq8），用于与骨关节炎和椎间盘疾病有关的疼痛治疗。

入院前六周，当胃肠道临床症状开始恶化时，转诊兽医就停用了德拉可昔布。除此以外，该患者没有既往的相关病史，正在接受核心疫苗的最新接种，并接受了定期的预防性医疗保健，其中包括年度粪便分析。该患者有定期前往加拿大中部的旅行史。

主人叙述

在六周的时间内，嗜睡加剧和体重减轻（5公斤/千克）。从干食品改为罐头食品后，病人的食欲增加了；然而，没有相关的胃肠道临床症状变化的报道。该患者在转诊之前已进行了全血细胞计数，生化分析，甲状腺水平，胸部和腹部X线检查以及钡剂上消化道对比研究。实验室分析，胸片或腹部X线检查均未发现异常。钡对比研究显示有残留液体保留在胃里和怀疑幽门增厚。

医院进食后，体格检查无异常。最初的诊断检查包括以下各项：全血细胞计数，血液化学，尿液分析，静息皮质醇，钴胺素，叶酸，胰蛋白酶样免疫反应性（TLI），腹部X光和超声检查。这些一线诊断未发现异常。胸部X线片显示尾部食管中液体混浊，伴有食管炎，食管反流或较小的肿块病变。

由于胃肠道临床体征的持续存在和缺乏初步评估的明确诊断，该患者接受了内镜食管胃十二指肠镜检查（EGD）。静态照片由执行的EGD提供（图1）。内窥镜检查食管发现食管粘膜轻度，周向和浅层不规则（图1（a））。胃粘膜有弥漫性斑块状红斑，眼底和幽门窦内可见白色粘膜（图1（b））。幽门活动过度，容易用胃镜检查。通过幽门后，立即注意到幽门开口和位于幽门开口远端的十二指肠狭窄之间的周向扩张。通过内窥镜测量，狭窄估计在幽门后约6cm处。狭窄部位直径为5毫米的开口阻止了肠镜的进一步通过（图1（c））。可见的十二指肠粘膜始终有轻微的颗粒状纹理。对狭窄部位、十二指肠近端和胃进行了活检。组织病理学结果与纤维化和轻度淋巴浆细胞性炎症一致。

食管胃十二指肠镜检查之后，使用静态放射线和荧光透视进行了对比（钡）上消化道研究。荧光镜检查显示钡穿过幽门管进入十二指肠近端，然后才识别到邻近颅骨弯曲的十二指肠近端的狭窄段。钡向十二指肠狭窄区域的近端汇聚，显示出“喙状体”。在提供的X光片上，狭窄区域和“喙状体”也清晰可见（图2（a）和2（b））。

使用钡剂给药后的近端肠胃超声检查，观察到十二指肠近端幽门和颅底十二指肠弯曲处的内腔局灶性狭窄。如果变窄，可以看到十二指肠近端的局灶性变宽。影像学检查结果摘要与十二指肠近端狭窄一致。

初步诊断

根据对良性十二指肠狭窄的初步诊断，对狗进行了腹部探查手术，狭窄矫正和全层胃肠活检。手术时证实十二指肠近端狭窄，存在大量网膜和肠系膜粘连。在狭窄部位进行的活检和肠切开术以横向方式封闭（4-0，PDS），以减轻狭窄并试图确定狭窄形成的良性原因。还收集了来自空肠和回肠的活检。活检的分析显示狭窄部位的经壁肉芽肿性和淋巴浆细胞性肠炎伴局灶性粘膜溃疡和增生。另外注意到有腹膜炎，归因于狭窄部位可能发生局部破裂。这些发现与良性十二指肠近端狭窄相符。空肠和回肠活检结果无明显变化。

这只狗从手术中恢复得很顺利，术后两周的复查没有临床症状。最初打算，按计划在获得全厚度的狭窄活组织检查后，将狗返回以进行更具侵略性的手术矫正（例如，如果是肿瘤则进行手术切除）。但是，根据观察到的临床反应，认为没有必要。

通过使用高度易消化的饮食（Hill的处方饮食）进行饮食治疗，在术后18个月实现临床体征的缓解；不久，因急性崩溃，腹泻，对这只狗实施了安乐死，根据腹部超声（肝脏和脾脏）和细胞学（肝脏）确定疑似血管肉瘤。

03

讨论Discussion

该报告描述了犬良性十二指肠狭窄的情况。在人类和其他兽医学物种中，十二指肠狭窄似乎是不常见的现象，并且通常是其他疾病发展的后遗症。医学文献搜索显示，已报告大多数十二指肠狭窄病例与炎症性肠病，粘膜溃疡，使用非甾体抗炎药，肿瘤性恶性肿瘤和胰腺炎有关[1-8]。这些报告来自人类和兽医学科。但是，由于在任何特定物种中缺乏证据，因此很难沿物种线确定因果关系趋势。

十二指肠狭窄

对人类而言，十二指肠狭窄虽然不常见，但据报道是一种克罗恩病继发的并发症[9]。在这些患者中，潜在的刺激性炎症过程先于并直接介导了纤维化反应，最终形成狭窄[10]。在呈现的病例中，可能存在慢性肠病，例如炎症性肠病（IBD），最终导致十二指肠狭窄的发展。在活组织检查中确定的胃肠道体征以及淋巴胞浆性炎症的慢性病史与慢性肠病的诊断一致。手术治疗狭窄区域后临床症状消失，并且采用主要的慢性管理工具，易消化饮食的长期饮食疗法防止了间歇性临床症状的复发，这一事实可能会证明此处所述患者的轻度慢性肠病。

犬群中慢性肠病的流行率很高，并且没有可用的报告证明狭窄是继发于炎症的现象，就像在人类中所遇见的。在人中，通常是非常慢性和严重的病例，发展出与IBD有关的胃肠道狭窄。这里报道的狗有较轻的间歇性体征，与预期的可能导致其他物种狭窄的严重程度不匹配。此外，与慢性肠病一致的活检大多显示出轻度的炎症反应，并且仅在狭窄部位被注意到。沿肠道剩余长度进行的所有其他活检均未显示存在明显的广泛的淋巴胞浆性浸润性炎症。所有活检报告均根据主治病理学家对组织的解释进行表征，未使用WSAVA组织病理学指南进行评估。缺乏标准化使得评估这些样品中的炎症程度具有挑战性。因此，活组织检查更可能简单地指示狭窄部位的局灶性淋巴浆细胞性肠道炎症，与炎症性肠病等慢性肠病的病灶形式相关的可能性很小。基于此信息，手术后看到的临床反应最有可能表明已清除狭窄及其引起部分阻塞的临床症状。

非甾体抗炎药

与非甾体抗炎药使用相关的溃疡形成机制是多因素的。这些机制的共同结果是对胃肠道粘膜的损害和伤害[15]。从狭窄部位收集的活检表明黏膜溃疡以及病灶的局灶性，提示该患者十二指肠黏膜有溃疡形成的可能性。此外，活检部位的腹膜炎提示局部破裂可能是纤维化和细胞反应的逻辑驱动因素[10]。因此，有可能该患者的十二指肠狭窄的原因是由于对NSAID的长期高剂量维持而导致的十二指肠粘膜溃疡。

在其他兽医物种中，据报道十二指肠狭窄在小马驹中的发生频率最高。在这些兽医报告中，在形成狭窄之前，临床表现和可疑机制围绕胃肠道粘膜溃疡。特别是在小马驹中，与使用非甾体抗炎药有关的担忧促使人们提出以下建议：治疗和预防应集中在减少非甾体抗炎药的过度使用和抗溃疡药物的共同给药[2]上。在人类医学人群中，使用非甾体抗炎药会引起内窥镜明显的小肠粘膜损伤，并导致狭窄形成[16，17]。在一项针对21名长期使用NSAID的使用者和20名对照患者的研究中，有71％的非甾体抗炎药使用者有内窥镜证据显示肠粘膜受损，而对照组的这一比例为10％[16]。另有一份报告指出，四名患有小肠狭窄形成的人类患者被认为是长期使用非甾体抗炎药引发的[17]。因此，在人类医学文献中已经确定，在个别病例中长期使用非甾体抗炎药可以导致类似的肠粘膜溃疡，狭窄形成甚至穿孔的发病机理[18]。

人类致病原因

在人类中，胃肠道溃疡（消化性溃疡疾病），感染（幽门螺杆菌，结核），烧伤，外伤以及其他疾病（恶性肿瘤，胰腺炎）的许多其他原因都可能导致十二指肠狭窄[3，4]。已知单例犬十二指肠狭窄病例报告显示腹膜炎，经腹膜引流手术后，可发展为术后十二指肠狭窄[5]。在这种情况下，估计十二指肠因烧伤、炎症和外伤而损伤，导致狭窄形成。这些引起十二指肠狭窄的机制的报告也发表在人医中[19，20]。另外一个创伤性损伤的考虑因素是

先前的肠道异物产生局灶性损伤，类似于犬食道损伤中常见的现象[21]。没有关于异物或其他损伤的历史报道，但是这些潜在的解释不能排除。

根据此处所述的狗，其诊断后生存期较长，活检中没有感染或瘤形成的证据，并且没有创伤事件或腐蚀剂摄入，因此这些鉴别诊断似乎不太可能。在人中已经报道了良性十二指肠狭窄，但在狗中尚未报道[19，22]。这仍然是这只狗形成狭窄的潜在原因。

最终，该患者接受了饮食治疗和手术切除。然而，人的十二指肠狭窄也可以通过球囊扩张和支架置入术来解决，这在这种情况下这可能是可行的替代方法[22]。在这个病例，高度易消化的饮食是维持手术后胃肠道症状消退的理想选择。鉴于手术矫正后十二指肠近端运动或功能的任何可能降低，高消化率的饮食是该犬的理想选择。确保将饮食中的颗粒物减至最少对于该患者至关重要，因此，选择具有较低残留物的高消化率饮食作为主要的术后治疗方法。此外，由于在组织病理学上已发现一定程度IBD的轻度证据，因此再次显示支持高消化率的饮食[23]。在一项随机饮食研究中，高消化率的饮食能够减轻所有犬的IBD临床症状三个月，尽管大多数犬在六个月和十二个月的随访中都出现了临床症状[24]。同样，由于在这种特殊情况下出现的狗在保持高消化率饮食的同时没有出现胃肠道症状，因此该狗最初具有能够引发狭窄形成的IBD的可能性较小。值得一提的是，在人类克罗恩病患者中，饮食疗法是依赖于部分肠内营养或特定消除饮食的联合疗法的新兴基石，这两种饮食在其他饮食特性中都提供了高度易消化的营养[25]。

此处报道的病例的另一个有趣方面是，在初级保健诊断工作中使用的许多初始成像方式均无法诊断出十二指肠狭窄是胃肠道症状恶化的原因。在这种情况下，最初使用的高级成像技术无法精确检测到病变。最终，只有通过食管胃十二指肠镜检查的附加步骤，才有可能诊断出该患者的狭窄，并随后对高级成像进行了修改（使用荧光检查进行钡检查）。尽管作者认识到食管胃十二指肠镜检查EGD并非对所有胃肠道检查都是可行或有保证的诊断方式，但该病例强调了当高级影像学研究仍未得出结论对没有对药物治疗和饮食疗法做出反应的患者时，内窥镜可以发挥重要作用。

总而言之，本报告详细介绍了出现胃肠道临床体征的狗的良性十二指肠狭窄。使用高度易消化的饮食对狭窄和维持疗法进行手术矫正，可以完全解决该犬的胃肠道症状。尽管在人类和兽医学文献中已经确定了许多形成狭窄的动因，但在这种情况下确定具体机制尚不清楚。最有可能的原因可能是长期服用德拉昔布非甾体抗炎药。但是，也应考虑肠道炎症过程，特发性局部粘膜溃疡或过去的胰腺炎病史。

References

[1]S.T.Zedler,R.M.Embertson,W.V.Bernard,B.S.Barr,andR.C.Boston,“Surgicaltreatmentofgastricoutflowobstruc-tionin40foals,”VeterinarySurgery,vol.38,no.5,pp.–,.

[2]B.S.Barr,“Duodenalstrictureinafoal,”TheVeterinaryClinicsofNorthAmerica.EquinePractice,vol.22,no.1,pp.37–42,.

[3]C.Feretis,P.Benakis,C.Dimopoulos,A.Manouras,B.Tsimbloulis,andN.Apostolidis,“Duodenalobstructioncausedbypancreaticheadcarcinoma:palliationwithself-expandableendoprostheses,”GastrointestinalEndoscopy,vol.46,no.2,pp.–,.

[4]E.L.Bradley3rdandJ.L.Clements,“Idiopathicduodenalobstruction:anunappreciated
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