一．概念

消化性溃疡病（pepticulcerdisease）主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。胃壁的分层：从内到外依次是粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。

1.粘　膜（1）上皮为单层柱状，除极少量内分泌细胞外主要由表面粘液细胞组成（2）固有层主要为腺体所占据，根据不同的部位，腺体有三种:贲门腺.胃底腺.幽门腺。是主要分泌胃液的腺体。1）胃底腺：分布于胃底和胃体部，胃底腺由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌细胞组成。组成胃底腺有四种细胞:主细胞又称胃酶细胞（主要分泌胃蛋白酶元）壁细胞又称盐酸细胞（主要分泌盐酸和内因子）粘液细胞（主要分泌碱性粘液）胃内分泌细胞（分泌胃泌素）

2）贲门腺

3）幽门腺

（3）粘膜肌层

胃粘膜的自我保护机制：主要是由于胃粘膜表面存在粘液－碳酸氢盐屏障（mucous-HCO3－barrier）。

2.粘膜下层3.肌层4.外膜临床上DU较GU为多见。DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚l0年。

二．病因和发病机制

幽门螺杆菌感染（最主要的发病机制）和服用NSAID是消化性溃疡的主要病因。胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致。胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。引起胃酸分泌增多的因素有：①壁细胞数增多 　　

②分泌酸的驱动性增加 　　

③壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加④对酸分泌的抑制减弱：胃酸反馈性抑制机制的失灵。正常人胃窦酸度升高至pH2.5以下时，G细胞就不能分泌促胃液素，但在部分Du患者，失去这种反馈性抑制。壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液

我们编了歌决：激素色素，别太酸，十五给你煮汤圆．

激（G细胞）素（胃泌素）　色（嗜银细胞）素（生长抑素）　别（壁细胞）太酸（盐酸）十五给你煮（主细胞）汤圆（蛋白酶原）

应激性溃疡：4大特点：①是急性病变，②是多发性的，③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部，④并不伴高胃酸分泌。本病最明显的症状是呕血和柏油样大便．可出现大出血导致休克或贫血．

三．病理改变

部位：胃溃疡：胃小弯，胃角；十二指肠：球前壁多见。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，直径多小于10mm·，GU要比DU稍大，深至粘膜肌层以下边缘光整增厚，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白或灰黄纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。胃溃疡底部常见动脉内血栓机化,该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面（粘膜重建），其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕

收缩使周围粘膜皱襞向其集中。（为良性）周围粘膜皱襞断裂或中断（为恶性）

四．临床表现

消化性溃疡常有下列特点：①慢性过程呈反复发作：病史可达几年甚或十几年；②发作呈周期性：与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦长短不一，短的只几周或几月.长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因不良精神情绪或服消炎药物诱发；③发作时上腹痛呈节律性。1.症状上腹痛为主要症状。

节律性DU：疼痛－进食－缓解（饥饿痛）也可以有夜间痛．

GU：进食－疼痛－缓解（餐后痛）

五．并发症

1.出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，一般出血50—ml即可出现黑便，超过0ml时可引起循环障碍发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内超过lml时可发生休克。

2.穿孔约1%～5%的DU和GU可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。DU的这种穿孔，多发生于前壁。后壁溃疡穿孔时由于易与邻近组织或脏器粘连而穿透实质脏器，胃内容物不流入腹腔，此称穿透性溃疡，此时有剧烈背痛。如穿透入胰，血清淀粉酶显著升高。Gu的游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失，（最有价值的临床表现）部分出现休克。约l0%在穿孔时伴发出血。

3.幽门梗阻约见于2%～4%的病例，主要由Du或幽门管溃疡引起。表现上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心呕吐，大量呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有震水声.（震水音阳性）插胃管抽液量ml，则应考虑本症之存在，应进一步作x线或胃镜检查。 　　4.癌变少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1%以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。

六．辅助检查

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊消化性溃疡的首选方法．胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿．愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。

2.x线钡餐检查有直接和间接两种

直接征象：龛影，对溃疡有确诊价值．间接征象：局部压痛，十二指肠球部激惹及球部畸形，胃大弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡

3.幽门螺杆菌检查

侵入性检查：

（1）胃黏膜组织染色．此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确

（2）快速尿素酶试验（为侵入性检查首选）此法简单，阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌

（3）幽门螺杆菌培养　主要用于科研

非侵入性检查：

（1）13C或14C尿素呼吸试验：阳性表示幽门螺杆菌正在感染，阳性率高，结果准确．可用于门诊检查和复查

（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测，阳性表示幽门螺杆菌正在感染，准确性与13C或14C尿素呼吸试验相近

（3）血清抗幽门螺杆菌体测定，阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在．

胃液分析和血清胃泌素测定。仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用．

七．诊断和鉴别诊断

根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊靠胃镜检查．

胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别：

　　良性溃疡

恶性溃疡

年龄

　　年龄青中年居多

多见于中年以上

病史

　　较长

较短

临床表现

　　周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。

　　呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。

粪便隐血

可暂时阳性

持续阳性

胃液分析

胃酸正常或偏低，但无真性缺酸

缺酸者较多

x线钡餐检查

　　龛影直径25mm，壁光滑.位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。

龛影常25mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象

胃镜检查

溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。

溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。

另需要注意义的几点：

1.胃和十二指肠复合性溃疡．是指又有胃溃疡，又有十二指肠溃疡．十二指肠溃疡比胃溃疡先出现．

2.巨大溃疡　指直径大于20mm的溃疡巨大Gu常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服NSAID的病史：巨大DU症状比较顽固，治疗效果亦差．

3.球后溃疡DU一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbarulcer），常发生在十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血（60%）。

4.幽门管溃疡后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻

5.促胃液素瘤亦称Zollinger—Ellison（卓艾）综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于x线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。

八．内科治疗

治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

1一般治疗我们不多讲．．

2.药物治疗

（1）降低胃酸的药物

1）H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂能阻止组胺与其H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。

2）质子泵抑制剂壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶（即质子泵）推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换，使H+排出细胞外。质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。 　　（2）根除HP治疗：无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是静止，不论有无并发症，都要抗HP治疗．目前推荐用PPI或胶体铋＋两种抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）三联．

PPI＋胶体铋＋两种抗生素为四联疗法．

　　（3）保护胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。

九．手术治疗消化性溃疡的理论基础及胃，十二肠溃疡外科治疗适应证

治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。可采用的途径是：①切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；②切除胃远端的2/3～3/4，减少胃酸与促胃液素的分泌；③结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神经、体液性胃酸分泌。迷走神经切断术和胃大部切除术（首选）是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。

胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是：①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；③切除了溃疡好发部位；④切除了溃疡本身。

迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。

胃，十二肠溃疡外科治疗适应证为：

①大量出血经内科紧急处理无效时．

②急性穿孔，急性穿孔诊断后8小时内手术效果最好．

③瘢痕性幽门梗阻，手术的绝对适应症

④内科治疗无效的顽固性溃疡．

⑤胃溃疡恶变．

十．主要手术目的，方法及术后并发症

1.手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发．

2.主要方法

　（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法．胃和十二指肠溃疡都能用．切除范围是：胃远端的2/3～3/4，包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部份十二指肠球部．吻合口要求在3cm左右．

　（2）手术方法选择：　

　　　胃大部切除术：

①胃溃疡多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）

②十二指肠溃疡首选胃空肠吻合术（毕II式）

毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同．

　　　胃走神经切断术：无酸无溃疡的原则

原因:切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。

分为3种类型：①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。

②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。

③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

要求是术后神经性胃酸分泌完全消失．．

3.术后并发证　（这个有点难，重点也多，以前没接触过这方面，想想也可怕，胃切得只有那么一点了．．．）

（1）胃大部切除术后并发症

1）术后胃出血　主要为吻合口出血

术后24小时内：术中止血不彻底．

4～6天：吻合口黏膜坏死脱落．

10～20天：吻合线处感染，腐蚀血管所致．

2）十二指肠残端破裂

①十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净

②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高

3）胃肠吻合口破裂或瘘　多发生在术后5－7天，当一个消化性溃疡术后出现急性腹膜炎，腹膜刺激征时就要想到是胃肠吻合口破裂或瘘，需要立即手术修补．外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术

3）术后梗阻：

　　输入段梗阻：

①急性：完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。

②慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术．

　　输出段梗阻：

　　上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术．

吻合口梗阻：机械－手术，排空障碍－保守．

有点不好记，不过下面有很简单的方法．

我们看一段口决把它记在脑海里：

吻口梗阻无胆汁， 　　完全梗阻无胆汁。

不全梗阻纯胆汁。 　　输出梗阻混胆汁。

症状若象腹膜炎， 　　残端破裂可能是。

1周以后见出血， 　　吻口扎线脱落致。

5）倾倒综合征：①早期（30分钟内）为高渗性的一过性血容量不足．表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等．

②晚期（餐后2－4小时）是胰岛素引起的低血糖综合征．

2年以上治疗未改善，应手术治疗．

6）多发于术后数月至数年，毕II式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致．表现为：三联征上腹持续烧灼痛；胆汁性呕吐，体重下降

7）吻合口溃疡

8）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。

9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。

（2）迷走神经切断术后并发症倾倒综合征、溃疡复发、腹泻（典型号）、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。

十一．胃溃疡外科治疗的适应征

1．经短期内科治疗（4－6周）无效或愈合后又复发。

2．年龄超过45岁。

3．溃疡较大或高位溃疡。

4．不能排除或已证实有恶变。

5．已往有一次大出血或穿孔者。

十二．十二指肠溃疡外科治疗的适应征

1.病史多年，发作频繁，疼痛加重，至少经一个疗程内科严格治疗，症状无减轻，或不能制止复发，不能正常工作生活。

2.溃疡较大，球部变形严重，穿透性溃疡或球后溃疡（容易出血）。

3.过去有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。

4.有瘢痕性幽门梗阻者（绝对适应证）

十三．急性穿孔的诊断，治疗，手术指征

1.诊断　

　十二指肠溃疡多见里男性的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的近幽门的胃壁，均为小弯侧常见．90％的DU穿孔都发生在球部前壁．而后部更容易引起大出血．

（1）病史上多有溃疡病史。穿孔前溃疡症状加剧。突然出现上腹剧痛，呈刀割样．迅速波及全腹。

（2）体检可有轻度休克表现。病人平卧，不能翻动。腹肌紧张，甚至如板硬，全腹压痛、反跳痛，仍以上腹部最明显。肝浊音界缩小或消失（最有价值的体征）。肠鸣消失。（3）站立位腹部X线检查：70％病人有隔下游离气体。首选检查

2.急性穿孔治疗原则：轻保，重补，不轻不重胃大切．但是考试时只要出现急性穿孔选手术治疗是没有错的．最理想的手术是胃大部切除术，如果腹腔抽出较多液体，考虑为穿孔破损很大，要尽早手术．

十四．大出血的诊断，手术指征

1.诊断

主要症状是：急性大呕血或黑便．但多数病人仅有柏油样黑便，临床表现取决于出血的速度和量．失血量超过mL时，就会出现休克代偿期表现．如果超过mL就会出现休克．主要是用胃镜检查．

2.大出血的手术指征

（1）出血甚剧，短期内出现休克。（2）6~8小时内输血~ml后，病情无好转，或好转后又迅速恶化。或24小时内输血量超过lml。（3）不久前有类似大出血。（4）病人正进行溃疡病药物治疗。（5）年龄超过60岁或伴有动脉硬化症。（6）并有瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔。

十五.瘢痕性幽门梗阻的临床表现，诊断，治疗

1.临床表现

突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达0～0ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后患者自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。

2.诊断选是首选胃镜哟，别被下面的X线钡餐检查迷惑了

长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合X线钡餐检查结果，可作出明确诊断。

3.治疗

瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者，应做迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年患者，以做胃空肠吻合术为宜。

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