▲ 　　国医大师王琦[2]多次提到，困扰中医临床的重要问题之一是疗效评价证据缺失，指出中医疗效的记录应客观，要做到两个靠（靠数据、靠证据），三个变（功能状态的改变、异常指标的改变及脏器组织修复的改变）。胃镜检查作为上消化道病变的首选检查方法，在临床上已得到广泛使用，而电子胃镜的出现，可以把检查情况反映到荧光屏上，术者及更多的人可以通过荧光屏发现病变，并且还可录像，作为资料备查。因此，胃镜检查自然也就成为中医诊疗脾胃系统疾病不可或缺的手段。年中华中医药学会脾胃病分会所发布的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[3]中，将疗效评价分为病理组织学评价、胃镜评价、症状评价、生存质量量表测评、终点指标评价等，其中前两项评价指标都是现代医学技术的应用。可见在现代科学技术条件及语境下，现代医学技术是解决中医临床疗效评价证据缺失或不足的必由之路。另外，胃镜检查弥补了单纯中医辨证缺乏标准化、规范化、客观化和不确定性的不足，可以解决一些传统中医四诊“无证可辨”或因信息量少“难以辨证”的问题，借助于胃镜所提供的诊断证据，既可辨病论治，又同时结合形态辨证进行治疗。

为中医临床辨证论治提供客观指征

　　传统中医辨证依赖于人体感觉器官的固有能力，胃镜检查可延伸中医望诊的视野，为中医辨证提供更加丰富的客观指标，使宏观辨证与形态辨证相结合，以提高治疗的针对性和有效性。在此方面，已有学者从以下三方面进行了有益的探索。

　　即将胃镜下异常形态视为中医四诊信息之一，从中医诊疗理论的角度加以认知。如燕东等[4]通过对例慢性胃炎患者胃镜像的观察，探讨了证型与胆汁反流、病变部位、贲门状态、黏膜色泽、黏膜血管网、黏膜糜烂、胃镜下诊断之间的关系，初步将胃镜像分为黏膜像（如出血、糜烂、红相白相、黏膜颗粒、黏膜血管网等）、黏液像（如胆汁反流、黏液池等）及运动像（如贲门幽门的开合度、松紧度等）。发现贲门松弛或疝囊形成者多为脾虚气滞；胆汁示有热无热，有胆汁者多为脾胃湿热，且多伴有黏液池呈黄绿色；部位分有寒无寒，全胃炎多为脾胃虚寒；色泽辨有瘀无瘀，黏膜以白相为主者多为胃络瘀阻及胃阴不足，且往往伴有血管网改变，若以红相为主多见于肝胃不和；糜烂发生于胃络瘀阻型者远高于其他证型。并建立了据胃黏膜像辨证的初步流程图。赵雷等[5]分别探讨了胃黏膜表现、胃内容物、病理、Hp检测等中医辨证的参考价值，认为胃镜检查可视为中医四诊的延伸，和中医辨证相结合可以更为准确地把握慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的病机病理，提高中医临床疗效。

　　即将胃镜下形态改变作为中医辨证的补充，直接从中医辨证类型的角度使用胃镜下形态改变信息。如董丽霞[6]探讨了例慢性胃炎中医辨证与胃镜像的关系，分别描述了脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、瘀血阻滞型慢性胃炎的胃镜像特征。唐伟[7]对例胃脘痛患者中医宏观辨证与胃镜检测结果进行分析研究，结果显示脾胃虚弱（寒）证与胃黏膜苍白、溃疡浅或红肿不明显相关；肝气犯胃证与胆汁反流相关；湿热中阻证与黏膜红肿明显或溃疡有黄白苔相关；胃阴亏耗证与黏膜粗糙、血管显露或黏液稀少相关；瘀血停胃证与黏膜隆起肿胀、糜烂相关；饮食伤胃证与水食物储留或可见较多黏液附着黏膜相关。通过胃镜等现代腔镜检查手段，可更加客观深入地把握胃脘痛的辨证特点，以提高临床辨证准确性。高伟伟[8]研究也发现，慢性胃炎患者胃镜下黏膜表现与中医各证型之间的差异有显著的统计学意义。脾胃虚弱证和肝胃不和证以红白相间为主要表现，脾胃湿热证则以水肿、充血、糜烂为主；胃阴不足证以红为主。而且内镜下胃黏膜表现与舌苔、舌色之间存在一定的相关性和规律性。苏泽琦等[9]对慢性胃炎中医证候演变规律进行研究，发现慢性胃炎在由非萎缩性胃炎向萎缩、肠化及不典型增生转化过程中存在由实至虚、渐见阴虚、血瘀的证候演变规律。

　　李贞玉等[10]临床研究发现，反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）胃镜下分级为I级的患者多为肝胃郁热、脾胃湿热、肝胃不和证；Ⅱ级者多为脾胃湿热及脾胃虚弱证；Ⅲ级者以脾胃虚弱及胃阴不足证为主。不同中医证型的胃镜下分级的差异有统计学意义（P0.01）。认为RE中医证型与病程、胃镜下表现之间以及RE舌象与食管黏膜表现之间存在一定的相关性。赖宇飞等[11]也认为，RE的食管黏膜胃镜分级在一定程度上对中医辨证分型具有参考价值，A、B级以实证为主，而其中尤以肝胃郁热证为主。

　　即将胃镜下形态改变作为独立信息单元进行中医辨证分型，然后再分析黏膜辨证与中医传统辨证的关系。如詹继烈等[12]在例临床检查分析的基础上，明确提出了胃黏膜微观辨证的概念，具体分为胃寒、胃热、胃络瘀滞、胃络灼伤4型，详细描述了各自的胃镜下表现，探讨了宏观辨证与微观辨证之间的关系，发现在脾胃虚弱证组病例中，胃寒型黏膜占55.1%，该证占胃寒型黏膜组的73.3%。胃络血瘀证组则多见胃络灼伤型黏膜，占51.8%，并占胃络灼伤型黏膜组的64.5%。胃阴不足证组以胃热型黏膜为多见，占34.8%，而肝胃气滞证组则以胃热型和胃络瘀滞型黏膜为多见，分别占37.9%和37.7%。提出如果临床宏观辨证与胃黏膜微观辨证不一致时，以胃黏膜微观辨证指导下的治疗效果为好。周道慧[13]将例胆汁反流性胃炎胃黏膜微观辨证分为5型，即肝胃不和型、胃肠郁热型、胃肠瘀滞型、胃络阴伤型和胃肠虚弱型，分别描述了不同证型的黏膜病变特点。研究发现两种辨证分型的相符率均大于1/3，其中相符率最高的是肝胃郁热与肝气犯胃，分别为60.0%、59.4%。认为各宏观证型与胃镜下黏膜病变有密切关系，并存在一定的规律性。但何毓佩[14]对98例慢性浅表性胃炎患者中医病候、证候与胃黏膜像的相关性研究发现，实证与虚证之间在胃黏膜像上没有显著的差异性。纵观胃镜下黏膜形态在中医辨证中的应用研究，一方面由于设备差异、技师视觉误差、患者个体差异等原因，研究结果并不尽一致；另一方面，研究思路、方法不一致，标准不统一，缺乏规范的协同研究。这些都是急需加以解决的问题。

中西医结合提高临床疗效

　　传统中医重辨证而轻辨病，对一些疾病本质的认识相对不足，如作为中医病名的胃脘痛，实际上是一种症状描述，包括西医的多种疾病在内。如果不明确疾病诊断，而仅仅依靠传统的辨证论治，无疑难以取得最佳疗效，甚或延误病情，造成诊疗失误。故陈可冀院士[15]指出：病证结合的临床诊疗和研究模式是中医学历史发展的必然，是对中医学发展的巨大贡献。胃镜检查对于一些消化道病变的诊断往往是不可或缺的客观指征，有助于明确相关疾病的诊断，促进中医辨证论治与辨病论治的结合。如闫慧敏等[16]对例胃脘痛患儿进行胃镜检测，结果胃镜疾病检出例（98.3%），其中浅表胃炎占53.3%，十二指肠炎占8.7%，胃炎合并十二指肠炎占19.0%，消化性溃疡占6.3%（包括十二指肠球部溃疡40例，胃溃疡9例），食道炎1.0%，未见异常表现5例。同时分析了中医宏观辨证与胃镜下形态辨证的相互关系，指出胃镜检查与宏观辨证相结合，为中医辨证提供了有力的客观化指标，克服了宏观辨证的不足。王文忠等[17]运用中医辨证与胃镜辨病相结合治疗消化性溃疡，在中医辨证论治前提下，根据不同的胃黏膜像参以清热、解毒、化痰、活瘀、制酸、止血、降逆等法。如溃疡面苔膜较厚，黏膜周缘充血、糜烂较甚者，治疗选加黄连、公英、川贝、败酱草等清热解毒、化痰散结之药以抗菌消炎。若溃疡周缘黏膜水肿较甚者，选加半夏、茯苓、车前子等利湿化痰之品以消除水肿，减轻炎症。报道治疗溃疡病例，取得了较好的疗效。另外，胃镜检查不仅为辨证加辨病治疗提供了依据，也促进了宏观辨证与形态辨证治疗的综合应用。燕东等[18]从中医阴阳学说的角度探讨慢性胃炎胃镜像的阴阳属性，分别从胃黏膜像、胃黏液像、胃动力像、胃增生像等方面进行论述。通过辨别胃镜像的阴阳属性，可以为慢性胃炎的宏观辨证提供胃镜下的微观信息，据此辨证施治。如胃黏膜以苍白色为主，多因气血亏虚所致，呈现为寒证、虚证等阴证表现。其中胃黏膜苍白而光滑、黏膜下血管网未显露，伴有胃蠕动减缓，则为脾阳亏虚，阳虚内寒，治疗需酌加益气温阳类药物，如干姜、黄芪、党参等。若胃黏膜苍白而粗糙不平，黏膜下可见树枝状血管网显露，则为脾气虚而胃络瘀阻，治疗应在益气健脾的同时加用活血化瘀之品。若胃黏膜充血水肿明显，呈樱桃红或绛红色，多由胃热炽盛所致，属实热阳证，治疗时可酌加清热解毒、制酸止痛类药物，如黄连、浙贝母、瓦楞子等。其他胃镜像的辨证论治以此类推。徐秀鹏等[19]则将胃黏膜疾病分脾胃湿热、肝气郁滞、瘀血阻络、饮食伤胃、胃阴不足、脾胃虚寒6个证型，分别论述其胃镜下黏膜表现及治则治法。柴可夫[20]总结了例萎缩性胃炎的中医辨证治疗情况，一般以中医宏观辨证为主，结合胃黏膜形态改变而进行中药的加减治疗，如宏观辨证属脾胃虚寒，而胃黏膜像局部辨证有充血、水肿等湿热现象，则应予以健脾温中，佐以清热化湿，采取寒温并用法。

促进中医诊疗理论的创新

　　胃镜检查直接、客观、全面地反映了胃黏膜的实际情况，在扩大中医望诊视野的同时，对胃黏膜状态的直接观察以及临床经验的总结也会促进中医诊疗理论的创新。

　　早在20世纪90年代，李玉奇根据萎缩性胃炎与诸般痈证的气血凝滞、溃烂坏死、红肿热痛的病理、症候相吻合，提出了以痈论治慢性萎缩性胃炎的观点[21]。何毓佩[14]也认为慢性浅表性胃炎在胃镜下所表现出的胃黏膜充血、糜烂、点状出血与皮外科的某些实证、阳证、热证病证有着相近的表象。将皮外科某些疾病的疗法变通地用于慢性浅表性胃炎的治疗中，这也是整体辨证与局部辨证相结合的临床观点，不失为一种可行的疗法。

　　周学文[22]认为消化性溃疡与外科的疮疡存在病因上的一致性、病机上的相通性、胃镜下表现的相似性以及“以痈论治”方药的有效性，提出消化性溃疡应属于内痈范畴,其病名应为“胃痈”。消化性溃疡胃镜下的表现为：溃疡基底部覆有白色、黄白色或棕褐色厚苔，边缘光整，周围黏膜充血水肿，如有红晕环绕，有时伴出血糜烂。显微镜下观察：溃疡的最上层为急性炎症渗出物，由红细胞、白细胞和纤维蛋白组成；第二层为嗜酸性坏死层，是无组织结构的嗜酸性类纤维蛋白坏死物质。这些与外科痈证“红、肿、热、痛、急性化脓性炎症”的表现极其相似。在此基础上，周学文等[23]和郑洪新等[24]在创新中医病因学说中提出“毒热”理论，认为毒热是消化性溃疡形成的主要原因。毒热是指病由毒起，热由毒化，多因素交互作用，损害机体结构和功能的致病因素。其致病特点为损伤胃络，易伤气血，易生痈疡；导致脾胃气机升降失常；导致胆气上逆而胆汁反流；导致热盛肉腐，甚则灼伤脉络；久稽于胃，可致气血津液不足。胃毒热证是以毒热为发病原因，以毒蕴、热盛、肉腐、溃疡为病机演变过程，以胃脘胀满、疼痛、嘈杂、食少纳呆、嗳气、失眠、小便黄、烦躁、舌红、苔黄腻、脉弦或弦滑为主要临床表征信息的病证。治疗上确立了“以痈论治”为基本治则，清热解毒、消腐生肌为基本治法，将中医外科“消”“托”“补”法引入本病的治疗，取得了较好的临床疗效，为治疗消化性溃疡探索出一条行之有效的新途径。这里“毒热”病因理论的提出，以及“以痈论治”治则的确立，无疑都与现代医学技术的应用有着密切关系。

　　综上所述，通过总结胃镜检查在中医临床诊疗实践中应用的情况，可见现代医学技术不仅可以扩大中医四诊的视野，拓展临床客观证据收集的范围，提高中医临床疗效，提供临床疗效评价的证据，而且也有助于中医诊疗理论的创新，促进中医学术的发展。

来源：选自医学空间战略合作伙伴《医学争鸣》年第7卷第4期，转载请注明出处！

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