概述

本文就年1医院消化科进修期间发现的1例以反复腹痛、呕吐、大便性状改变等消化道症状为主要就诊原因，抗感染治疗无效，激素治疗效果显著的特发性多浆膜腔积液嗜酸性粒细胞增多综合征病例报告如下。病例非常少见，分享珍贵的检验、影像、内镜、病理等资料，供同行参考。

病例报告

患者女性，27岁。

主诉：反复腹痛伴呕吐、大便性状改变10余天。

现病史：患者10余天前可疑进食不洁食物后出现中上腹疼痛，呈阵发性，每次持续时间不等，未放射至他处，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无便血、腹泻，在家自行服用相关药物后腹痛缓解。发病1-2天后，再次出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，伴大便次数增多，平均每日3-4次，为黄色稀水样便，未见红白胨子及里急后重感，在家自行服用药物治疗（具体不详），腹痛及腹泻症状稍缓解，但2-3天后再次出现腹痛并大便次数增多，性质基本同前，医院就诊，予以口服中药治疗（具体不详），此次腹痛及腹泻症状未改善，并出现恶心、呕吐，次数不详，呕吐物为当日胃内容物，未见咖啡色物及鲜红色血液，于发病第7-10天，医院急诊科及消化内科就诊，完善相关检查，消化+泌尿+妇科彩超（发病第9天）：胆汁淤积，腹腔积液。心脏彩超（发病第10天）：主动脉瓣轻度反流，心包微量积液，左心功能未见明显异常。全腹部+盆腔增强CT（发病第10天）：胆汁淤积，腹腔及盆腔积液，腹膜脂肪间隙增高，考虑腹膜炎，心包少量积液。后诊断为：1.急性腹膜炎,2.腹腔积液,3.心包积液,4.低蛋白血症。因治疗效果欠佳入院治疗。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：平素身体健康，否认疾病以及外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无输血史，无药物过敏史。生于广东省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，无吸烟、饮酒史。平素月经规律。适龄结婚，50天前行剖宫产手术。爱人及孩子均体健。父母及兄弟健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

体格检查：T36.4℃,P次/分,R20次/分,Bp/80mmHg,全身皮肤黏膜检查未见异常，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结检查未触及。无眼睑水肿，结膜未见异常，巩膜无黄染。甲状腺、心肺（-），腹平软，正中下腹可见一长约8cm手术疤痕，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肾区无叩击痛，移动性浊音（+）。肠鸣音4次/分。神经系统（-）。

入院诊断：腹痛查因：急性腹膜炎？

入院完善相关检查：血WBC15.9×/L,LYM2.94×/L,NEU10.16×/L,MONO0.83×/L,EOS1.91×/L,BASO0.06×/L,RBC5.25×/L,HGBg/L,PLT×/L（发病第11天，入院第1天）（粒细胞动态变化见图1-6）.CRP6.48mg/L,D-Dimer4.27mg/L.尿常规：U_WBC91.40/μL,U_RBC38.50/μL,CAST3.97/μL,BACT.00/μL,PRO(1+),BIL(1+),KET(4+),UBG(1+),LEU(1+),RBCERY(±)。UAμmol/L，Ca2.14mmol/L,Cl98.2mmol/L,K3.38mmol/L,Nammol/L,TP56.1g/L,ALB35.5g/L,CA-U/mL。腹平片及B超定位（图7-9）：中腹部多发短小气液平，复查消失；腹水征阳性。腹水常规：棕黄色,微浑,蛋白定性(+),腹水WBC/μL,单个核细胞14.6%,多个核细胞85.4%。腹水生化：GLU5.85mmol/L,TP37.0g/L,ADA7.7U/L,LDHU/L。（腹水）液基细胞学检查（图10）：未见恶性肿瘤细胞，见大量嗜酸性粒细胞。胸部CT（图11）：1.右肺上叶尖段、右肺中叶内侧段、下叶前基底段及左肺下叶外基底段散在多个实性小结节影，左肺上叶舌段磨玻璃结节，均考虑炎性结节，Lung-RADS2类，建议随访；2.心包少量积液；右侧胸腔少量积液，并右肺下叶部分膨胀不全；右肺下叶少量炎症；3.腹腔积液。胃镜（图12）：慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠炎。病理（图13）：1、（十二指肠降部活检）中度慢性胃炎伴糜烂，急性炎活动（++），炎症波及黏膜下层，请结合临床；2、（十二指肠球部活检）粘膜中度慢性炎，急性炎活动（+）；3、（胃窦活检）中度慢性胃炎伴糜烂；4、（胃体活检）轻度慢性浅表性胃炎。结肠镜（图14）：结肠炎，嗜酸性细胞浸润。病理（图15）：1、（回末活检）粘膜中度慢性炎伴急性活动及多量嗜酸性细胞浸润（热点区约个/HFP）；2、（回盲部活检）粘膜中度慢性炎；3、（降结肠、直肠活检）粘膜慢性炎伴急性活动及较多嗜酸性细胞浸润（热点区约80个/HFP）。PET-CT（图16）：多考虑急性腹膜炎。右侧胸腔中至大量积液，左侧胸腔少量积液，双侧颈部、左侧锁骨上窝、双侧腋窝及右侧横隔上多发淋巴结炎性增生，右肺上叶尖段、右肺中叶内侧段、右肺下叶前基底段、左肺下叶外基底段多发实性小结节。左肺小结节，考虑良性病变，右肺下叶部分肺组织膨胀不张，右肺轻度间质性炎症，慢性胆囊炎，余未见异常。特殊变应原(多价变应原)筛查（食入组+吸入组）+总IGE测定：总IgE抗体1阳性(++)，鸡蛋（蛋白/蛋黄）弱阳性(+)；总IgE抗体2阳性(++)，鲜花（康乃馨/勿忘我/红玫瑰）弱阳性(+)。ALT、AST、TBIL、UREA、LDH、CK、CK-MBm、cTnI、BNP、AMY、LPS、GLU、尿AMY、大便常规+隐血、凝血、甲功、自身免疫性疾病全套、抗核抗体、免疫球蛋白+补体、CEA、CA、CA、CA、PCT、腹水CEA、腹水CA、腹水CA、腹水抗酸染色、腹水培养、TB、T-SPOT试验、IgG4、前抗心磷脂抗体、狼疮全套、肺寄生虫全套（肺吸虫IgG、血吸虫IgG、弓形虫IgG）+肝寄生虫全套（肝吸虫IgG、肺吸虫IgG、包虫IgG、弓形虫IgG）均无明显异常。

入院第1天，静脉点滴左氧氟沙星出现脉管炎，停用，换为甲硝唑0.4gP.Obid、氟哌酸0.3gP.Otid，抗感染治疗7天，（发病第17天，入院第7天）复查血WBC8.83×/L,LYM1.92×/L,NEU4.66×/L,MONO0.50×/L,EOS1.73×/L,BASO0.02×/L,RBC4.53×/L,HGBg/L,PLT×/L.嗜酸性粒细胞依然高出正常上限3倍以上，加用泼尼松片30mgP.Oqd.患者腹痛、恶心、呕吐明显好转，请血液科、风湿免疫科、呼吸科会诊，拟完善胸腔穿刺、骨髓穿刺检查，患者及家属不同意。（发病第23天，入院第13天）复查血WBC8.98×/L,LYM2.98×/L,NEU4.15×/L,MONO0.59×/L,EOS1.24×/L,BASO0.02×/L,RBC4.26×/L,HGBg/L,PLT×/L.CA-.60U/mL。病情好转，带药出院。出院诊断：1.嗜酸性粒细胞增多症；2.胸腔积液；3.腹腔积液；4.盆腔积液(女)；5.肺结节病伴有淋巴结结节病；6.慢性胆囊炎。出院带药：泼尼松片30mgP.Oqd×10d，泮托拉唑肠溶片40mgP.Oqd×10d；嘱避免接触过敏原，记食物日记；3-5医院复查血常规、电解质、肝肾功能，调整用药；注意消化道出血及腹痛情况。出院后追踪进一步好转，血常规正常，腹水、胸水消失，逐步停药后亦无不适。

图1.

图2.

图3.

图4.

图5.

图6.

图7.（发病第11天，入院第1天）腹部立位平片：中腹部多发短小气液平，建议必要时复查。

图8.（发病第13天，入院第3天）腹部立位平片：中腹部多发短小气液平消失，腹水征阳性。

图9.（发病第13天，入院第3天）腹水B超检查+穿刺定位

图10.（发病第15天，入院第5天）腹水细胞学检查：见大量嗜酸性粒细胞，见少量间皮细胞、中性粒细胞，未见异型细胞（恶性肿瘤细胞）。

图11.（发病第15天，入院第5天）CT胸部平扫：1.右肺上叶尖段、右肺中叶内侧段、下叶前基底段及左肺下叶外基底段散在多个实性小结节影（5*3mm），左肺上叶舌段磨玻璃结节（5*4mm），均考虑炎性结节，Lung-RADS2类，建议随访；2.心包少量积液；右侧胸腔少量积液，并右肺下叶部分膨胀不全；右肺下叶少量炎症；3.腹腔积液。

图12.（发病第15天，入院第5天）胃镜

插镜情况：顺利送达部位：十二指肠降部上段食 　　管：黏膜光滑，舒缩好贲 　　门：较松，E-G线清楚胃 　　底：粘液湖稍浊，黏膜广泛充血、水肿，无静脉曲张胃 　　体：黏膜广泛充血、水肿，活检2块（标本4）未见溃疡及肿物胃 　　角：弧形，黏膜光滑胃 　　窦：蠕动好，黏膜花斑样充血，散在隆起糜烂，活检1块（标本3），未见溃疡及肿物幽 　　门：圆，开闭好球 　　部：球腔形态正常，黏膜未见异常，活检1块（标本2）降部上段：黏膜充血、水肿，散在糜烂灶，活检2块送检（标本1）

图13.病理：1、（十二指肠降部活检）中度慢性胃炎伴糜烂，急性炎活动（++），炎症波及黏膜下层；2、（十二指肠球部活检）粘膜中度慢性炎，急性炎活动（+）；3、（胃窦活检）中度慢性胃炎伴糜烂；4、（胃体活检）轻度慢性浅表性胃炎。

胃镜+病理：慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠炎。

图14.（发病第15天，入院第5天）肠镜：送达回肠末段，进镜10cm，见肠壁充血、水肿，多发点状糜烂，活检2块(标本1），回盲部充血水肿，活检1块(标本2），所见全大肠黏膜多发充血、水肿、点状糜烂，以降结肠、直肠为主，可见散在黄白色颗粒样隆起，降结肠处活检2块(标本3），直肠处活检2块(标本4），余所见肠壁黏膜血管纹理清晰,未见明显异常。

图15.病理：1、（回末活检）粘膜中度慢性炎伴急性活动及多量嗜酸性细胞浸润（热点区约个/HFP）；2、（回盲部活检）粘膜中度慢性炎；3、（降结肠、直肠活检）粘膜慢性炎伴急性活动及较多嗜酸性细胞浸润（热点区约80个/HFP）。

肠镜+病理：结肠炎，嗜酸性细胞浸润

图16.（发病第19天，入院第9天）经阴道腔内彩超检查：1.子宫下段低回区，多考虑术后改变，2.双侧卵巢回声分布欠均，双侧卵巢内多发无回声区，多考虑卵泡可能，3.腹腔积液。（剖宫产术后约50天）

图17.（发病第20天，入院第10天）PET-CT全身检查

讨论

嗜酸性粒细胞增多（Eosinophilia）的定义为血液嗜酸性粒细胞（Eosinophilcell,EC）计数升高超过正产值上限，通常0.5×/L。嗜酸性粒细胞增多症（Hypereosinophilia,HE）是指嗜酸性粒细胞计数≥1.5×/L，设立这个术语主要是为鉴别诊断进一步缩小。嗜酸性粒细胞增多综合征（Hypereosinophilicsyndrome,HES）定义为持续性嗜酸性粒细胞增多症伴嗜酸性粒细胞相关的器官受累，且不能归因于任何其他诊断[1]。

中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.嗜酸性粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（）将嗜酸性粒细胞增多症(HE)定义和分类如下[2]：

1.嗜酸粒细胞增多症（Eosinophilia）：外周血嗜酸粒细胞绝对计数0.5×/L。

2.高嗜酸粒细胞增多症（Hypereosinophilia,HE）：外周血2次检查（间隔时间1个月）嗜酸粒细胞绝对计数1.5×/L和（或）骨髓有核细胞计数嗜酸粒细胞比例≥20%和（或）病理证实组织嗜酸粒细胞广泛浸润和（或）发现嗜酸粒细胞颗粒蛋白显著沉积（在有或没有较明显的组织嗜酸粒细胞浸润情况下）。

3.HE的分类：分为遗传性（家族性）HE（HEFA）、继发性（反应性）HE（HER）、原发性（克隆性）HE（HEN）和意义未定（特发性）HE（HEUS）的四大类。

HEFA：发病机制不明，呈家族聚集，无遗传性免疫缺陷症状或体征，无HER和HEN证据。

HER：主要可能原因有：①过敏性疾病：如哮喘、异位性皮炎、花粉症等；②皮肤病（非过敏性）：Wells综合征等；③药物：包括抗生素和抗痉挛剂；④感染性疾病：寄生虫感染和真菌感染等；⑤胃肠道疾病：嗜酸细胞性胃肠炎、肠道炎症性疾病、慢性胰腺炎、乳糜泄等；⑥脉管炎：Churg-Strauss综合征、结节性多动脉炎等；⑦风湿病：系统性红斑狼疮、Shulman病、类风湿性关节炎等；⑧呼吸道疾病：Lǒeffler综合征、过敏性支气管肺曲霉菌病等；⑨肿瘤：实体瘤、淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病（嗜酸粒细胞为非克隆性）、系统性肥大细胞增多症（嗜酸粒细胞为非克隆性）等；⑩其他：慢性移植物抗宿主病、Gleich病等。

HEN：是指嗜酸粒细胞起源于血液肿瘤克隆。主要包括：①髓系和淋系肿瘤伴PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2、ETV6-JAK2或BCR-JAK2融合基因；②慢性嗜酸粒细胞白血病-非特指型（CEL-NOS），包括那些伴ETV6-ABL1、ETV6-FLT3或其他激酶融合基因；③不典型慢性髓性白血病伴嗜酸粒细胞增多（aCML-Eo）；④慢性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多（CMML-Eo）；⑤慢性髓性白血病加速期或急变期（偶见）；⑥其他骨髓增殖性肿瘤急变期（偶见）；⑦急性髓系白血病伴嗜酸粒细胞增多（AML-Eo），特别是伴t（8；21）（q22；q22）或inv（16）（p13.1q22）（仅偶见）；⑧急性淋巴细胞白血病，如果证实嗜酸粒细胞来源于恶性克隆；⑨系统性肥大细胞增多症（嗜酸粒细胞证实为克隆性）。

HEUS：查不到上述引起嗜酸粒细胞增多的原发或继发原因。

4.HE相关的器官受损：器官功能受损，伴显著的组织嗜酸粒细胞浸润和（或）发现嗜酸粒细胞颗粒蛋白广泛沉积（在有或没有较显著的组织嗜酸粒细胞浸润情况下）且至少有以下1条：①纤维化（肺、心脏、消化道、皮肤和其他脏器组织）；②血栓形成伴或不伴栓塞；③皮肤（包括黏膜）红斑、水肿/血管性水肿、溃疡、瘙痒和湿疹；④外周或中枢神经系统疾病伴或不伴慢性或反复神经功能障碍。

继发性嗜酸性粒细胞增多症（HER）引起嗜酸性粒细胞（EC）异常增高最为常见。HER可由寄生虫感染、变态反应性疾病、感染性疾病、胃肠道疾病、药物等引起，其中寄生虫感染是发生HER原因中最常见的[3]。特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（Idiopathichypereosinophilicsyndrome,IHES）是原因不明HES的一类疾病的统称。可影响皮肤、肺、胃肠道、心脏、血管、鼻窦、肾脏和大脑等多个器官，其中皮肤在IHES中最常受累，＞50%患者可出现皮肤受累症状，约40%患者有肺部受累的相关症状和体征[4]。有的报道约见于80%的患者出血心脏受累的表现，如胸闷、心悸、劳力性呼吸困难等。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（Eosinophilicgastroenteritis,EG）是一种以胃肠道某些部位局限性或弥漫性嗜酸性粒细胞（EC）浸润为特征的疾病，病变可累及食管至直肠的全消化系壁各层，其发病机制尚不完全明确，且临床症状缺乏特异性。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的临床症状和内镜表现复杂多样，缺乏特异性，极易误诊、漏诊；外周血嗜酸性粒细胞、腹水嗜酸性粒细胞增多，尤其是胃肠粘膜组织中嗜酸性粒细胞增多是诊断该病的关键；糖皮质激素的治疗效果显著。

诊断标准：（1）患者有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化系症状；（2）从食管到直肠整个胃肠道有一个及以上部位组织活检或腹水细胞学检查有嗜酸性粒细胞浸润；（3）除外继发性疾病所致的胃肠道嗜酸性粒细胞浸润，如寄生虫感染、结缔组织病、变态反应性肠病、嗜酸性粒细胞增多症等。

疾病分型：（1）粘膜病变型：黏膜内大量嗜酸性粒细胞浸润，以恶性、呕吐、腹痛、腹胀等消化系统症状为主要表现，该型最为常见；（2）肌层病变型：浸润以肌层为主，以幽门梗阻或小肠梗阻为主要表现；（3）浆膜病变型：主要累及浆膜及肠系膜淋巴结，多表现为腹水、腹膜炎等。EG患者上述3型可单独或同时出现[5]。

EG是一种较少见的胃肠道疾病，最早于年有Kaijser首次报道。目前世界各国的患病率为1~20/。医院陈东燕等年发表在罕少疾病杂志，嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床发病特点及治疗分析，一文中报道，EG在该院住院患者患病率为7.8/[6].而浆膜型嗜酸性粒细胞增多症却少之又少，非常罕见。在中国知网搜索“腹水型嗜酸性粒细胞胃肠炎”仅找到几篇个案报告[7-9]。

该病例青年女性，剖宫产术后50天，反复出现消化道症状；检查发现嗜酸性粒细胞升高明显，出现多浆膜腔积液，腹腔积液、胸腔积液、心包积液、盆腔积液、腹膜炎等；病理提示回肠末端及结肠黏膜、腹水嗜酸性粒细胞浸润；经抗感染治疗无效，腹水进行性增多；完善腹水培养、寄生虫抗体、全身PET-CT、过敏原、抗酸杆菌、PPD等相关检查，排除寄生虫、常见致病菌感染、结核、腹腔、盆腔、消化道、妇科等恶性肿瘤、常见致敏原、风湿结缔组织病等；住院时请血液科、风湿免疫科、呼吸科会诊，拟完善胸腔穿刺、骨髓穿刺检查，排除原发性嗜酸性粒细胞增多症，遗憾的是患者及家属不同意，但经激素治疗效果显著，临床症状缓解；后续追踪，患者逐步停用激素后亦无复发；支持特发性嗜酸性粒细胞增多综合征。患者CA进行性升高，考虑CA是一种大分子糖蛋白，起源于胎儿体腔上皮组织，在血清中以群体形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道和羊膜等间皮组织细胞表面。当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA的水平将显著升高[6]。该患者已行相关检查排除相关肿瘤。故考虑CA升高为腹膜受到炎症刺激所致。

王子熹、支玉香发表在中华临床免疫和变态反应杂志，嗜酸性粒细胞及嗜酸性粒细胞相关疾病研究进展，综述中提到，两项研究检测了药物诱导的嗜酸性粒细胞反应，一项针对门诊患者，另一项针对住院患者。其中一项前瞻性研究纳入余例在门诊继续接受住院期间抗生素治疗的患者，发现嗜酸性粒细胞增多的比例(25%)非常高，嗜酸性粒细胞增多伴全身症状综合征的药物反应率接近1%，多数患者的发病与使用抗生素有关，常见的是万古霉素、青霉素、利福平和利奈唑胺。嗜酸性粒细胞增多增加皮疹及肾功能异常的风险，但与肝损伤无关。另一项研究是医院进行的住院患者的前瞻性研究，发现平均每例中有16.67例患者出现嗜酸性粒细胞相关的药物反应,涉及多种药物。在例嗜酸性粒细胞计数≥0.7×/L的患者中，无症状患者的比例略超过一半，而44%的患者有皮肤、软组织和/或脏器受累，其中约一半的患者出现嗜酸性粒细胞增多伴全身症状综合征的药物反应，药物反应严重程度的主要预测因素是早期临床表现及嗜酸性粒细胞增多的严重程度[1]。这也警惕临床医生在药物选用，尤其是抗生素应用及选择时要慎之又慎。

参考文献

1.王子熹,支玉香.嗜酸性粒细胞及嗜酸性粒细胞相关疾病研究进展.中华临床免疫和变态反应杂志.;12(3):-.

2.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.嗜酸性粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（）.中华血液学杂志.;38(7):-.

3.付玉娟,劳力民,郑敏.特发性嗜酸性粒细胞增多综合征20例临床特点分析.临床皮肤科杂志.;49(2):73-75.

4.杜高洁,张永明,林江涛,赵玲.特发性嗜酸性粒细胞增多综合征15例临床分析.中国呼吸与危重监护杂志.;19(1):59-63.

5.江勇,卢向东,张颖,季英兰,张志广.嗜酸性粒细胞性胃肠炎的诊治分析67例.世界华人消化杂志.;21（11）:3-

6.陈东燕,吴子刚,林煜光.嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床发病特点及治疗分析.罕少疾病杂志.;19(3):5-9.

7.江帆,王好问,林道勇,朱材忠.腹水型嗜酸性粒细胞胃肠炎1例.实用医学杂志.;29(24):.

8.刘肖君.腹水型嗜酸性粒细胞胃肠炎一例.海南医学.;25(4):.

9.余飞,郝建.腹水型嗜酸性粒细胞胃肠炎1例.医学理论与实践.;31(13):-.

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