第三节　胃、十二指肠的解剖

大纲要求： 　　一、胃的解剖与生理 　　二、十二指肠的解剖 　　 　　一、胃的解剖与生理 　　1.胃的解剖 　　（1）分部：贲门胃底部、胃体部和幽门部。 　　 　　（2）结构——从内向外分为： 　　①黏膜层。 　　②黏膜下层：纤维、血管、脂肪等结缔组织，伴有炎细胞浸润。 　　③胃壁肌层：外纵内环。 　　④浆膜层：纤维膜。 　　 　　（3）胃的血供 　　动脉：来自于腹腔动脉干。 　　①胃大弯动脉弓：由胃网膜左动脉（来自脾动脉）和 　　胃网膜右动脉（来自于胃十二指肠动脉）构成。 　　②胃小弯动脉弓：由胃左动脉（来自腹腔动脉干）和 　　胃右动脉（来自肝固有动脉）。 　　③胃短动脉和胃后动脉：均来自于脾动脉。 　　静脉：与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。 　　（4）胃的神经支配 　　外科学上有意义：迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。 　　余详见基础综合-生理学第五节。 　　 　　（5）胃周围淋巴引流： 　　①胃小弯上部——腹腔淋巴结群； 　　②胃小弯下部——幽门上淋巴结群； 　　③胃大弯右侧——幽门下淋巴结群； 　　④胃大弯上部——胰脾淋巴结群。 　　（6）胃的韧带：胃膈、胃脾、肝胃、胃结肠和胃胰韧带。 　　2.胃的生理——详见基础综合-生理学第五节。 　　二、十二指肠的解剖 　　·分为：球部、降部、水平部和升部四部分。 　　·十二指肠悬韧带（Treitz韧带）：十二指肠空肠分界的解剖标志。 　　

第四节　急性胃炎

大纲要求 　　（1）病因和发病机制 　　（2）临床表现 　　（3）诊断 　　（4）治疗 　　（一）病因和发病机制 　　1.病因 　　①感染；②药物；③应激； 　　④乙醇；⑤缺血；⑥放射； 　　⑦机械创伤；⑧腐蚀性物质； 　　⑨十二指肠液反流； 　　⑩变质、粗糙和刺激性食物等。 　　2.发病机制 　　①药物：非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等，直接损伤胃黏膜上皮层，或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素（有维护黏膜屏障完整性的重要作用）的产生。 　　②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。 　　③乙醇直接破坏黏膜屏障。 　　④十二指肠液反流至胃腔；胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。 　　⑤急性感染。 　　（二）临床表现 　　常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，解痉药物可缓解。 　　部分可无症状。

原因

临床表现

药物和应激

1.内镜下：急性糜烂出血。严重者发生急性溃疡并大量出血。2.两个特殊的急性应激性胃炎：A.Curling溃疡——烧伤所致；B.Cushing溃疡——中枢神经系统病变所致。

急性感染或食物中毒

常同时合并肠炎，称急性胃肠炎。多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴腹泻（部分可无腹泻），可出现脱水，甚至低血压。

腐蚀性胃炎

上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。

　　 　　（三）诊断 　　临床诊断：根据病因（或诱因）、临床表现（上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等）； 　　确诊：急诊胃镜检查（出血后24～48小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。 　　1.胃镜表现：急性胃黏膜病变——弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。 　　2.黏膜活检组织学改变：急性炎症；静止期可见瘢痕形成和胃变形。 　　（四）治疗-1 　　1.对症治疗、去除病因。 　　解痉止痛药物缓解疼痛。 　　避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。 　　若为细菌感染给予抗感染治疗。 　　出血明显者补充血容量、纠正休克，可用冰生理盐水～ml加去甲肾上腺素8～16mg口服或经胃管、胃镜喷洒等止血。 　　2.常规治疗：抑酸药，降低胃内酸度，减少胃黏膜损伤。 　　①质子泵抑制剂 　　②H2受体拮抗剂 　　3.保护胃粘膜：硫糖铝。

第五节　慢性胃炎

大纲要求 　　（1）病因和发病机制 　　（2）病理改变 　　（3）临床表现 　　（4）辅助检查 　　（5）诊断 　　（6）治疗 　　（一）病因和发病机制

又名

病变主要位于

病因

多灶萎缩性胃炎

B型胃炎

胃窦

幽门螺杆菌感染

自身免疫性胃炎

A型胃炎

胃体

自身免疫：①壁细胞抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；②内因子抗体使内因子（由壁细胞分泌）丧失，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血

　　如何彻底记住两型慢性胃炎？（TANG原创） 　　 　　（二）病理改变 　　1.炎症：黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎细胞浸润，当见有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。 　　2.萎缩：胃黏膜固有腺体数量减少甚至消失，并伴纤维组织增生、黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄，即萎缩性胃炎。但在慢性炎症过程中，胃黏膜也有反应性的增生，如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生，即萎缩过形成时，胃黏膜可不薄。 　　3.肠化生：即胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生。 　　（三）临床表现 　　多灶萎缩性胃炎：症状轻或者无症状，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。 　　自身免疫性胃炎：可伴有舌炎和贫血。 　　（四）辅助检查 　　1.胃镜+活组织检查——最可靠。 　　①红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点／斑，诊断？ 　　◇慢性非萎缩性（浅表性）胃炎； 　　②黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小，诊断？ 　　◇慢性萎缩性胃炎。 　　两种胃炎皆可伴有糜烂。 　　2.HP检测：详见“消化性溃疡”。 　　（五）诊断

（六）治疗 　　1.一般治疗 　　消除和避免有害因素:戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物。 　　2.对症治疗： 　　A、上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时——抗酸或抑酸制剂，减轻H+反弥散，有利于胃黏膜修复； 　　B、上腹胀满、胃排空差或有反流——促动力剂，如多潘立酮； 　　A、缺铁性贫血者——铁剂； 　　B、恶性贫血——终生注射维生素B12。 　　3.根除幽门螺杆菌，具体方案见“消化性溃疡”。适用于： 　　A、消化不良症状经常规治疗疗效差者； 　　B、伴糜烂性十二指肠炎； 　　C、有胃癌家族史； 　　D、有明显异常的慢性胃炎（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）。 　　4.胃黏膜保护药（见“消化性溃疡”）。 　　本单元核心知识点总结（TANG）

B/A型胃炎的鉴别（TANG原创）

慢性萎缩性胃炎（B型）

自身免疫性胃炎（A型）

发病率

很常见

少见

部位

胃窦

胃体、胃底

病因

多由HP感染引起

自身免疫反应

贫血

无

常伴有，甚至恶性贫血

血清维生素B12

正常

降低

内因子抗体

无

＋

壁细胞抗体

＋（30%）

＋（90%）

胃酸

正常或偏低

显著降低

血清促胃液素

正常或偏低

明显增高

第七节　胃癌

　　一、早期胃癌的概念 　　胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 　　几个关于胃癌的概念 　　1.微小胃癌：癌灶直径＜5mm。 　　2.小胃癌：癌灶直径在＜10mm。 　　3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。 　　二、病理 　　1.肉眼分型

早期胃癌

Ⅰ型（隆起型）

癌灶突向胃腔

Ⅱ型（浅表型）

Ⅱa型（浅表隆起型）；Ⅱb型（浅表平坦型）和Ⅱc型（浅表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）

较深的溃疡

进展期胃癌：侵入肌层为中期；达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。

BorrmannⅠ型 　　（结节型）

突入胃腔生长的息肉型或结节型

BorrmannⅡ型 　　（溃疡限局型）

呈溃疡型生长，边界隆起呈围堤状，周围浸润不明显

BorrmannⅢ型 　　（溃疡浸润型）

中央呈溃疡型生长，并向周围浸润，边界欠清

BorrmannⅣ型 　　（弥漫浸润型）

沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及广泛，使整个胃僵硬呈皮革状，又称皮革胃

　　 　　 　　 　　2.组织学分型 　　·普通型：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌。 　　·特殊类型：①腺鳞癌；②鳞状细胞癌；③类癌；④未分化癌。 　　3.扩散与转移 　　（1）淋巴结转移——主要。 　　进展期、早期均可。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。 　　（2）直接浸润 　　（3）血行转移——晚期。以肝脏转移为多，其他有肺、胰、骨骼等。 　　（4）腹膜种植转移：女性患者可形成卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。 　　 　　三、临床表现 　　（1）早期胃癌 　　·多数无明显症状，少数有恶心、呕吐或是类似溃疡的上消化道症状。无特异性。 　　（2）进展期胃癌 　　·最常见：疼痛与体重减轻。常有较明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随病情进展，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分有恶心、呕吐。 　　特殊表现： 　　A.胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌； 　　B.有幽门梗阻——幽门附近的胃癌； 　　C.消化道出血症状（呕血、黑便等）——肿瘤破坏血管； 　　D.腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。 　　胃癌扩散的症状和体征： 　　锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。 　　 　　四、诊断 　　共用备选答案题 　　A.X线钡餐 　　B.胃镜 　　C.腹部B超 　　D.螺旋CT 　　E.正电子发射成像（PET） 　　1.常用 　　2.最有效 　　3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况 　　4.有助于诊断和术前临床分期 　　5.判断淋巴结与远处转移病灶情况 　　X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。3项联合应用早期诊断率达98%。 　　 　　五、治疗 　　1.手术——主导地位。 　　①胃癌根治性切除：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁的胃的全部或部分，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 　　·早期胃癌：D2以下的胃切除术。 　　·进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。 　　②姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。 　　 　　胃切除手术方式（2/5） 　　①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。 　　·适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。 　　②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。 　　·前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4～4／5胃组织。 　　·胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。 　　·胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。 　　·三者均须切除小网膜、大网膜、结肠系膜前叶、胰腺被膜。

胃切除手术方式（3/5） 　　③胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内。 　　④联合脏器切除：联合肝或横结肠等其他脏器的切除术。 　　⑤微创手术：胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。 　　2.其他治疗 　　·包括化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。 　　·胃癌化疗的适应证： 　　A.年龄40岁； 　　B.癌灶面积5cm2； 　　C.多发癌灶； 　　D.病理类型恶性程度高； 　　E.进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发。

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