中西医结合治疗，诊断早期胰腺癌病案1例
中西医结合治疗，诊断早期胰腺癌病案1例
年8月，我院消化内科，收治了一名“幽门梗阻”的患者，该患者40余日前发病：以中上腹胀痛不适伴恶心、呕吐为主要症状，先后于大连市2家医院住院治疗，并行系统诊治，但病情进行性加重。
医院就诊前曾行全腹CT+增强、全消化道RF造影、上腹部MRI平扫+增强：十二指肠水平段局部改变，胃潴留；肿瘤标志物检查CEA、糖类抗原明显升高；便潜血（+），同时伴有贫血、低蛋白血症、低钾血症。
综合分析为十二指肠球后恶性肿瘤或胰腺癌，然CT、核磁、外院4次胃镜检查及病理均不支持。提示：食管多发溃疡，反流性食管炎，胃潴留，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡（活动期），幽门梗阻，十二指肠球降交界病变。病理示：十二指肠（球降交界）粘膜慢性炎症急性活动期。
手术？化疗？放疗？没有病理和确切的影像学支持都是无法进一步治疗下去的，治疗陷入了僵局。
无奈之下，患者被推荐来，找我院周长江主任行超声胃镜检查，内镜诊断：胃溃疡（A2期），十二指肠腔狭窄，十二指肠球降交界中等偏低回声增厚。
入院后，患者腹痛、腹胀症状进行性加重，无排气、排便，遂尝试中西医结合治疗（西医的规范化治疗+针灸+中药）。
患者40多天以来第一次出现排气，此后共排气4次，打嗝一次，腹胀略缓解，嘱患者口服香油。
排气8次，予患者口服少量肠内营养餐，食后无腹胀、腹痛。
排气1次，口服少量肠内营养餐、大量香油，进食后轻微腹胀，无腹痛。肠鸣音1次/分。
排气6次，有排便感，但未排便，肠鸣音为3-4次/分。饮食同前。
晨6时许，患者40天来，第一次自主排便1次，为黄色稀便，无粘液及脓血，肠鸣音1-2次/分，较昨日肠鸣音减弱，但无腹胀、腹痛症状，进食同前。
排气8次，未排便，无腹胀及腹痛，肠鸣音1-2次/分。嘱患者饮食同前。
昨晚患者自行进食饺子及肉骨头后，病情反复，无排气，腹部胀满不适，行立位腹平片检查示：腹部见多数肠管积气扩张，宿便淤积。诊断：腹部肠郁张。予患者胃肠减压，2小时后，引出胃内液体少量，患者诉腹胀缓解，拒绝继续胃肠减压。嘱患者禁食。
患者仍有腹胀、腹痛，予患者行大肠水疗，排出干结粪块10余块及肠道大量积气后，患者诉腹胀缓解。14时许，再次出现腹胀，轻微疼痛，查体：腹部饱满，叩诊鼓因，无移动性浊音，肠鸣音消失。嘱患者继续禁食，只服用香油。今日一直无排便及排气。
晨排气2次，腹部胀略减轻，中午12时许，排气5次，腹胀明显缓解，有排便感，未排便，右下腹隐痛不适，予患者继续口服香油。
周长江主任予患者复查胃镜示：十二指肠球部及降部通畅，乳头观察不清，粘膜轻度水肿，取病理1块。诊断：1.平坦糜烂性胃炎2.十二指肠炎，性质待查3.胃潴留。
此次较入院时胃镜检查，胃窦前壁溃疡面已全部愈合，十二指肠肠腔狭窄已完全通畅，镜下十二指肠球部及降部无恶性病变。
上午排黄色稀便2次，混有少量粪块，下午排黄色稀便5次，混有较多陈旧性粪块，腹胀、腹痛症状明显缓解，肠鸣音3-4次/分。嘱患者继续服用香油，少量肠内营养餐。
患者每日排黄色稀便2-3次，每次排便，均混有少量陈旧性粪块，腹胀已消失，偶有下腹部隐痛不适，可自行缓解，肠鸣音3-4次/分。此时，胃镜病理回报示：（十二指肠）小肠粘膜慢性炎，固有层淋巴细胞、浆细胞浸润。可以进一步除外胃癌。
诊断：胰头占位性病变，考虑胰腺癌可能性大并肝内胆管轻度扩张，胰头钩突部胰管扩张，胰尾部小囊状灶。
胰头见一低回声肿块，内部回声欠均匀，胰头低回声肿块。确定诊断：胰腺癌。
向患者家属交代病情后，家属进一步于大连医院就诊，并行PET-CT检查，再次确诊：胰腺癌，并行手术治疗。术后病理：胰腺高-中分化导管腺癌。现该患者正行术后第二次化疗。
讨论：
一、这个病例，医院反复CT、核磁共振均未显示出来胰腺病变呢？
这是患者及家属反复问我的事情。
1、首先来讲，早期胰腺癌主要表现为非特异性症状，如上腹隐痛不适，消化不良，腰背部疼痛等，经过对症治疗后症状可缓解，这样就延误了最佳诊断与治疗时间。
2、胰腺解剖位置特点决定了其临床症状隐匿，由于胰腺是人体腹膜后位器官，位置深，被胃所遮盖，超声及CT，很难查到早期直径较小的胰腺肿瘤，且该患者之前有幽门梗阻，胃较正常人大了将近一倍，腹腔大量食物潴留及积气，故严重影响了CT及核磁的诊断。待患者腹部胀气缓解，梗阻解除，食物潴留减少后，再次复查核磁就暴露出病灶，且进一步通过超声胃镜检查，使诊断更加明确。
3、PET-CT是发现早期胰腺癌最为有效的检查，但因其费用高昂，并未常规应用于癌症的检查及诊断中，该患进一步行PET-CT检查，结果提示：胰头上部及钩突部肿瘤，这是胰腺癌中比较少见并且较难诊断的，因为肿瘤不来源于主胰管，无胆道梗阻：黄疸等症状，所以早期极其难以发现。
二、为什么让患者服用香油？
清·王士雄《随息居饮食谱》中写：凡方书所载香油，即麻油。有黑、白二种，白者多脂。脂麻油：甘凉，润燥，补液，息风，解毒杀虫，消诸疮肿，与诸病无忌，惟大便滑泻者禁之。可知香油有润滑肠道的作用，可治疗便秘及肠梗阻。
书中还提到，妇人乳少，脂麻炒研，入盐少许食之，孕妇乳母，尤宜常食，甚益小儿也。
台湾产妇坐月子时用来下奶的麻油鸡，正是用香油来做的。
苗明三《中国中医食疗》一书中提到：麻油，内服可润肠，润肺，所含脂肪油能润燥滑肠而缓下。
三、针灸？
针灸，大家早已不陌生。针灸作用既不是针对病源，也不是直接作用于患病器官本身，而是通过对人体体表一定部位（腧穴）的刺激，激发其本身固有的调节功能，改变患病器官及组织的病理功能状态，使之恢复“常度”。也就是说，针灸是一种建立在自我稳定（平衡）调节基础上的自然疗法。
针灸在功能性胃肠病（FGIDS）的治疗上，越来越显示出其独特优势，但在梗阻性病变的治疗上，只能起到暂时缓解病状的作用，还需配合其他疗法来治疗。
这就是西药的规范化治疗加中药汤剂。
西药的规范化治疗，不用说了，医院的消化内科都是按照规范来用药的。中药汤剂呢？
看患者症状，有“痞、满、燥、实”的典型大承气汤证，舌苔黄厚腻，但是却没有大承气汤“沉实”的脉象，反而极沉细无力，左手略弦，加之患者十二指肠球后梗阻，不好说是否有占位性病变，因此未选择承气汤类方剂治疗，而是予患者滋补肝肾，健脾胃，同时加减《金匮要略》中治疗肠痈初起的“大黄牡丹汤”来治疗。笔者还是略保守，不求有功但求无过，因梗阻未敢用大黄，采用让患者喝香油的办法来润肠通便。
这是一则典型的中西医结合治疗的病案，患者于我院住院治疗17天，解除腹部梗阻，溃疡快速愈合。同时CT、核磁，超声内镜，肿瘤标志物，大肠水疗等西医方法，配合患者病情，有条不紊进行检查，既使患者病情迅速缓解，缩短了住院天数，节省了患者住院费用，减少了不必要的浪费，同时又尽早准确的对患者病情做出了诊断。
我治疗过的患者都知道，我从来都是提倡让患者进行西医检查的，不为别的，很多患者在中医治疗的过程中被症状迷惑，掩盖了病情，失治或误治。其实不是中医的错，而是人们观念上的错，人们认为：“中医诊脉应该什么都诊断得出来！”对此，我表示十分的无奈。对于肿瘤早期脉象，有中医大夫能诊出来否？肯定是有，但是很少，应该是精通“精微脉法”的大夫可以诊断出来，对于“精微脉法”我只见过一次，真的是只能放在心中瞻仰。而对于肿瘤晚期，发展到一定程度以后的脉象，诊脉确实是可以发现的。肿瘤提倡：早发现，早治疗。所以要在早期确诊肿瘤，我建议还是要借助西医辅助检查的。
借用蒲辅周先生的弟子薛伯寿教授的一段话来结束今天的话题，并以此自勉：当今的中医应师古而不泥古，坚持与时俱进，融合现代科技成果，既保持自身特色而不离轨，中医为本，西医为用，古为今用，洋为中用。中西医兼收并蓄，取长补短，融会贯通，科学的检查化验是必要的，“中医四诊”为历史条件所限，借用当今仪器设备，物理化学的检查，丰富发展“中医四诊”理所当然。中医重视宏观调理而轻于微观辨识，西医对疾病的微观认识在不断提高，必要的西医治疗有益于病人，然中医切不可滥用，临证应该权衡利弊，取长补短。
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