疑难病例讨论制度案例1某医院因未对危重患
“医疗安全核心制度系列讲座”之九
疑难病例讨论制度案例1
某医院因未对危重患者进行疑难病例讨论败诉案
周瑶西南医科大学法学院
1.基本案情
年7月2日（如未特别说明，本案时间均指年），患者李某某（系两原告之子，23岁）因“反复解粘液脓便4年余，再发10天”医院。患者4年多前在无明显诱因下出现解粘液脓便，大便每日2～3次、成形，伴左下腹部阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予柳氮磺砒啶（SASP）等药物维持治疗，病情曾有反复。
此次入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予SASP减量，随后出现解粘液脓血便，每日6～8次。入院初步诊断：溃疡性结肠炎。被告给予患者SASP、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。
7月7日，患者腹泻较前有所好转，2～3次／天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌胸闷。被告根据患者的情况，给予停用SASP，改美沙拉嗪治疗。
7月10日，患者仍有腹泻，3～4次／天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。被告给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。
7月14日，胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。7月17日，腹部MRI及腹部立体位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。
7月18日，患者出院，医院住院治疗。腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。
7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。小肠组织病理诊断：小肠壁组织示广泛性充血水肿，多量急慢性炎细胞浸润伴出血和多灶裂隙状溃疡形成以及血管炎，其组织形态提示炎症性肠病变化。
患者术后出现发热、白细胞继续降低、血压下降，合并严重感染，给予加强抗感染、修复肠黏膜、纠正凝血功能以及气管插管辅助呼吸、预防DIC等抢救，逐渐出现多脏器功能障碍、全身紫癜，于7月29日死亡。最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。
原告诉称：
被告将患者收治入院，一直作为溃疡性结肠炎治疗，在长达半个月的时间内，只简单地进行消炎、退烧治疗。由于没有找到病情症结所在，其治疗不但无效，病情反而日趋严重，这时才要求原告医院治疗。被告误诊误治，严重耽误了对患者病情的治疗并导致其死亡，对此后果应承担完全责任。原告请求判令被告赔偿各项损失合计.96元。
被告辩称：
被告对患者的治疗过程是符合医疗规范的，在某市医学会的鉴定报告书中已经予以说明。虽然某省医学会的鉴定报告书中提出了病历上的记录问题，但与被告的治疗过程无关，与患者死亡无因果关系。
2.争议焦点
医院在对患者的诊疗过程中有无过错；如有过错，是否与患者死亡具有因果关系及责任比例。
3.鉴定情况
某市医学会鉴定意见认为：医方在诊疗过程中未违反医疗原则。虽医方在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。患者死亡是由于疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。
某省医学会鉴定意见认为：被告存在以下过错：
①患者既往曾多次在医方肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，经医方治疗有一定疗效，根据患者的病史及体征诊断为溃疡性结肠炎，予常规抗溃疡性结肠炎及抗感染治疗，符合医疗常规。
但医方对患者病情迅速进展估计不足，相关检查资料不及时、不充分，如未对严重贫血及营养不良的原因进行分析，并且直到入院15天后才进行腹部平片及MR检查后确诊为肠梗阻；首次病程记录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行，却一味强调患者体质差，检查肠镜风险较大，家属目前暂不考虑复查肠镜（现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见）；
②医方对患者的病情观察不仔细，病案记录亦不够完整。患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患者下病危通知。住院16天，仅有8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是“腹平软，脐周有轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音”拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容，有损对病情的准确判断与评估、诊断的及时修正和治疗方案的针对性调整；
③医患沟通欠到位，次数不够，内容不充实，记录欠详尽。在患者住院期间，病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、后果客观地向患方履行告知。
弥漫性坏死性小肠结肠炎是消化系疾病中少见病，临床表现不典型，诊断和治疗均有一定的难度，预后差、死亡率高。由于患者有既往病史，用药时间长，一般情况差，抗病能力低下，加之此次入院时已发病十余天，病情来势凶险、变化快，故患者死亡主要是因疾病进展所致。医方诊疗行为中存在的上述过错与患者的死亡亦有一定因果关系，其原因力为次要因素。
4.法院判决
法院经审理后认为，患者在被告住院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告应依照医疗规范，结合患者的病症进行治疗。被告对患者的治疗行为违反医疗规范并造成一定后果，经某市医学会鉴定，被告在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。
经某省医学会鉴定，被告存在三方面不足，与患者的死亡存在因果关系，其原因力为次要因素。综合某市医学会和某省医学会的专家意见，某省医学会分析被告存在的过错客观全面，应予采信。患者的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系，且被告的过错行为是患者死亡原因的次要因素。法院酌情认定被告赔偿原告各项损失的40%，即.27元。
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