外科小结胃十二肠疾病二724
昨日试题：患者，男，35岁。6天前因溃疡病出血行毕Ⅱ式胃大部切除术，2天来上腹胀满，进食后半小时尤甚，常恶心、呕吐，吐出胆汁样液体，量较多，不含食物，呕吐后症状缓解。查体：轻度脱水，上腹略饱满，轻度压痛。最可能的诊断是（B）
A．吻合口梗阻B．输入襻梗阻C．输出襻梗阻D．倾倒综合征
解析：胃大部切除术后梗阻包括吻合口梗阻、输入袢梗阻和输出袢梗阻。呕吐物性质以及呕吐与进食的关系是诊断的主要依据。吻合口梗阻表现为呕吐物含食物、不含胆汁。急性完全性输入袢梗阻表现为上腹剧烈疼痛、呕吐，呕吐食物量少，不含胆汁。慢性不完全性输入袢梗阻表现为餐后半小时上腹胀满，大量呕吐，呕吐物为胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解。输出袢梗阻表现为上腹饱胀，呕吐物含胆汁+胃内容物。可见本病例符合输入袢梗阻。
一、急性胃十二指肠溃疡穿孔
病因病
好发部位
十二指肠球部前壁、胃小弯
理
病原菌
大肠埃希菌
临床表现
骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部；因消化液沿升结肠旁向
下流，引起“转移性右下腹部疼痛”；休克
诊断
腹式呼吸减弱或消失；压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直；肝
浊音界缩小或消失
鉴别诊断
既往溃疡病史+典型症状体征+X线：腹立位平片可见膈下新月状游离
气体（80%）+WBC↑
治疗
非手术
急性阑尾炎：体征局限于右下腹，X线无游离气体；急性胰腺炎：淀
粉酶升高
手术
适用于空腹穿孔、腹膜炎已经局限体征轻者；
单纯穿孔缝合术（腹腔镜或开腹）+活检：适用于穿孔超过8小时，无出血、梗阻并发症者，尤其十二指肠溃疡
彻底性溃疡手术：适用于8小时内、有溃疡其他并发症者，胃大部切除术
二、胃十二指肠溃疡大出血
病因
病理
好发部位
十二指肠为球部后壁（胃十二指肠溃动脉、胰十二指肠上动脉出血）；胃溃疡为胃小弯处（胃左、右动脉分支）
大出血
每分钟出血量超过1ml
临床表现
取决于出血量和出血速度：呕血和柏油样便、晕厥、失血性休克；肠鸣音亢进
诊断及治疗
急诊纤维胃镜；选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影；禁止上消化道造影检查
治疗
非手术
输血、留置胃管（去甲肾上腺素盐水，每4-6小时一次）、抑酸、生长抑素。
内镜治疗
急诊胃镜（需要患者血流动力学稳定），内镜下止血
手术
出血部位贯穿缝扎术、胃大部切除术（第八版更新）
三、瘢痕性幽门梗阻
发病机制
幽门梗阻发病三种机制：痉挛、炎症水肿、瘢痕，合并低钾低氯性碱中毒临床表现
反复发作的呕吐，量大（-ml），呕吐为腐败酸臭的宿食，不含胆汁消瘦、上腹部胃型、胃蠕动波、振水音诊断上消化道造影胃扩张、6小时候仍有钡剂残留提示胃潴留、24小时仍有残留提示瘢痕性幽门梗阻盐水负荷实验空腹留置胃管，注入生理盐水ml，30分钟后回收超过ml提示幽门梗阻。鉴别诊断痉挛或水肿型幽门梗阻；胰头癌和壶腹周围癌；胃癌手术方式指征瘢痕性幽门梗阻术前准备禁食+胃肠减压+高渗温盐水洗胃+纠正低钾低氯性碱中毒术式1.胃大部切除术为主；2.迷走神经切断术加胃窦部切除；3.胃空肠吻合四、胃癌
(一)病理
癌前病变
胃腺瘤性息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃粘膜肠上皮化生
大体病理
早期胃癌：指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移。
分型：I隆起型;II表浅型;III凹陷型小胃癌（直径＜10mm），微小胃癌（＜5mm），一点癌（只在胃镜下活检发现）
进展期胃癌：癌组织侵及肌层为中期胃癌；病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌
分型:BorrmannI息肉型（肿块型，第八版）；BorrmannII溃疡局限型；BorrmannIII溃疡浸润型；Borrmann；BorrmannIV弥漫浸润型（皮革胃）
组织学分型
普通型（ＷＨＯ２０００）：腺癌（肠型和弥漫型，第八版新增）、乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌
特殊型：类癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌
扩散和转移
直接蔓延：胃壁可浸润6cm，十二指肠浸润3cm以内；血行转移：肝转移最常见；
种植转移：Krukenberg瘤
淋巴转移：最重要转移途径，终末期左锁骨上淋巴结转移
(二)临床表现、诊断
临床表现
缺乏特异性；中老年男性+长期上腹不适+食欲下降、消瘦乏力、体重下降+晚期左侧锁骨上淋巴结无痛性肿大。
诊断
1.X线钡餐（气钡双重造影）2.纤维胃镜（最主要，可取得病理学证据3.腹部B超和CT（观察肝、腹腔淋巴结等）４.大便潜血（＋）５.肿瘤标记物（ＣＥＡ、CA19-9、CA、CA72-4）
（三）治疗
手术治疗
手术原则
整块切除病灶+清扫区域淋巴结+重建消化道
切除范围
胃壁切缘距肿瘤5cm以上，距贲门、幽门3-4cm以上
淋巴结清扫程度
A级，D（手术清扫站数）N（已转移站数）且切缘1cm内无癌细胞浸润；B级D=N，切缘1cm内有癌细胞浸润；C级，有肿瘤残余；
手术方式
早期胃癌：内镜下黏膜切除、胃部分切除、保留幽门的胃切除D1根治手术
进展期胃癌：胃癌根治术D2（切除胃、十二指肠、清扫1,2站淋巴结、切除大小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜）、扩大胃癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术
化学治疗
进展期胃癌均需化疗；早期胃癌有高危因素者（分化差、肿瘤面积＞5cm2、淋巴结有转移、多发癌灶、年龄＜40岁）
核心药物：氟尿嘧啶、铂类
化疗方案：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）、MF、ELP（叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷）
五、胃肠道间质瘤
病理
胃肠道未定向分化的间质细胞起源
病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形或半球形，黏膜表面形成溃疡出血
60-70%出现在胃，20-30%在小肠
临床表现
上消化道造影（类圆形缺损）；胃镜（粘膜下肿物，可伴顶端中心溃疡
免疫组化：CD、CD34阳性
恶性诊断指标：肿瘤长径＞5cm，核分裂数＞5个/50高倍视野
治疗
首选手术切除
伊马替尼靶向治疗（抑制c-kit）
每日一练
（.7.24）首先考虑胃癌的临床表现是()
A.吞咽困难B.上腹痛伴贫血
C.突发上腹刀割样疼痛向腰背部放射D.反复反酸、烧心伴胸痛
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